OKI.2.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TYTUŁU PRAWNEGO DO KORZYSTANIA

Z LOKALU / OBIEKTU / NIERUCHOMOŚCI ZLOKALIZOWANEGO(EJ)
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)

Adres punktu poboru paliwa gazowego:

ulica Leśna 34
Ulica, numer domu / lokalu

63-100, Szymanowo
Kod pocztowy, miejscowość

Dane osoby oświadczającej/osób oświadczających:

Imię Hieronim
Nazwisko Błoch
i/lub nazwa
Numer dokumentu tożsamości
(wpisać rodzaj dokumentu)1
PESEL 2 55060519010
NIP 3

REGON3 oraz PKD3

Miejscowość Śrem
Ulica Witkiewicza
Numer domu / lokalu 11
Kod pocztowy 63-100
Telefon kontaktowy4 507030608
Adres e-mail4

1.  Oświadczam(y), że 1.2   Nie posiadam(y) tytułu prawnego do korzystania

1.1  Posiadam(y) tytuł prawny do
wymienionego(ej) nieruchomości
wynikający z:
  prawa własności
  prawa współwłasności
  użytkowania wieczystego
  spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego
  umowy najmu
  umowy dzierżawy
  umowy leasingu
  umowy użyczenia
  inne
W przypadku posiadania prawa współwłasności:
  posiadam(y) zgodę wszystkich współwłaścicieli na użytko-
wanie urządzeń i instalacji gazowych
  nie posiadam(y) zgody wszystkich współwłaścicieli
na użytkowanie urzą­dzeń i instalacji gazowych.
W ramach wyżej wymienionego prawa mogę / możemy
pobierać paliwo gazowe do urządzeń gazowych.
korzystania z wyżej z wyżej wymienionego(ej) nieruchomości / obiektu / lokalu.
/ obiektu / lokalu, 2.  Przyjmuję(emy) do wiadomości, że złożenie
oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować
odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa,
w szczególności odpowiedzialność finansową, również
w przypadku roszczeń osób trzecich wobec PGNiG Obrót
Detaliczny sp. z o.o., związanych z faktem zawarcia umowy
kompleksowej z osobą, która nie posiadała tytułu prawnego
do wskazanej (ego) powyżej nieruchomości / obiektu / lokalu.
3.  Zobowiązuję(emy) się do niezwłocznego informowania
PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. o wszelkich zmianach
w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości / obiektu
/ lokalu, w szczególności o utracie tytułu prawnego, przy
czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania takiej
informacji może spowodować odpowie­dzialność, w tym
finansową, o której mowa powyżej.

Śrem, 23.05.2022
Miejscowość, data

Czytelny podpis oświadczającego / oświadczających
(imiona i nazwiska)
1.  Dotyczy osób fizycznych nieposiadających numeru PESEL.
2. Dotyczy osób fizycznych, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
3.  Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
4.  Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych, w tym prowadzących działalność gospodarczą. Uzupełnienie niniejszego pola stanowi zgodę na przetwarzanie wpisanych
danych osobowych przez PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. w celu ułatwienia kontaktu z Panią/Panem w związku z wykonaniem umowy. Zgodę można wycofać w dowolnym
czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

- 1/2 -
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PGNiG
Obrót Detaliczny Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
(PGNiG OD) z siedzibą w Warszawie, ul. Jana Kazimierza 3,
01 – 248 Warszawa.
2) PGNiG OD wyznaczyła inspektora ochrony danych, z którym
można skontaktować się poprzez e-mail daneosobowe.od@pgnig.pl
w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych
osobowych.
3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane:
a) w celu zawarcia i wykonania umowy na podstawie art. 6 ust. 1
lit b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
nr 2016/679 (Rozporządzenie 2016/679), w zakresie w jakim
podanie danych jest fakultatywne, w celu ułatwienia PGNiG
OD kontaktu z Panią/Panem – podstawą prawną przetwarza-
nia jest zgoda (art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia 2016/679)
b) dla celów wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na
PGNiG OD na podstawie powszechnie obowiązujących prze-
pisów prawa, w tym Prawa energetycznego oraz przepisów
podatkowych i z zakresu rachunkowości – podstawą prawną
przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit c Rozporządzenia 2016/679;
c) w celach analitycznych i statystycznych – podstawą prawną
przetwarzania jest prawnie uzasadniony interes PGNiG OD
(art. 6 ust. 1 lit f Rozporządzenia 2016/679), uzasadnionym
interesem PGNiG OD jest prowadzenie analizy wyników
prowadzonej działalności gospodarczej,
d) w celu ewentualnego ustalenia lub dochodzenia roszczeń
lub obrony przed roszczeniami - podstawą prawną przetwa-
rzania jest prawnie uzasadniony interes PGNiG OD (art. 6
ust. 1 lit f Rozporządzenia 2016/679).
4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane dostawcom sys-
temów informatycznych i usług IT, podmiotom świadczącym na
rzecz PGNiG OD usługi niezbędne do wykonania umowy, w tym
usługi księgowe i prawne oraz organom uprawnionym do otrzy-
mania Pani/Pana danych na podstawie przepisów prawa.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwa-
nia umowy, a w razie braku jej zawarcia - przez okres 3 miesięcy
- 2/2 -
od dnia złożenia powyższego oświadczenia. Okres przetwarza-
nia danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony
o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych
osobowych będzie niezbędne dla dochodzenia ewentualnych
roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami przez PGNiG
OD. Po tym okresie dane będą przetwarzane jedynie w zakre-
sie i przez czas wymagany przepisami prawa, w tym przepisami
o rachunkowości.
6) W zakresie w jakim PGNiG OD przetwarza dane na podstawie
wyrażonej zgody można ją wycofać w dowolnym czasie. Wyco-
fanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania
dokonanego przed jej wycofaniem. Dla celów dowodowych,
PGNiG OD prosi o wycofywanie zgody drogą pisemną lub
elektroniczną.
7) Przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych oraz
żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania
oraz prawo do przenoszenia danych.
8) Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do Pre-
zesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan,
że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza prze-
pisy Rozporządzenia 2016/679.
9) Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia sprzeciwu wzglę-
dem przetwarzania danych osobowych w celach okre- ślonych
w pkt 3c) i d) z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną
sytuacją. Dla celów dowodowych, PGNiG OD prosi o wnoszenie
sprzeciwu drogą pisemną lub elektroniczną.
10) Podanie danych osobowych jest wymagane przez PGNiG OD
w celu zawarcia i wykonania umowy, z wyjątkiem danych oso-
bowych, oznaczonych jako fakultatywne, których podanie jest
dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych
wymaganych przez PGNiG OD jest brak możliwości zawarcia
i wykonania umowy.