Lampiran B

BORANG PERMOHONAN
JAWATAN PENYELIA DAN GURU SEKOLAH DALAM HOSPITAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BAHAGIAN A

Gambar terkini
Jawatan yang dimohon (sila tanda √) saiz pasport
i. Penyelia Sekolah Dalam Hospital
ii. Guru Sekolah Dalam Hospital

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.1 Nama Penuh : ___________________________________________

(Huruf Besar)

1.2 Nama lain (jika ada) : ___________________________________________

(Huruf Besar)

1.3 No. Kad Pengenalan : ___________________________________________

1.4 Jantina (sila tanda √) : Lelaki Perempuan

1.5 Tarikh Lahir : ___________________________________________

1.6 Umur pada 1 Januari 2022 : ________Tahun __________Bulan

1.7 Tempat Lahir (Negeri) : ___________________________________________

1.8 Alamat Pejabat Semasa : ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Poskod : _____________ No. Telefon Pejabat : __________________________

1.9 Alamat Rumah : ___________________________________________

___________________________________________

Poskod : _____________ No. Telefon Bimbit : ___________________________

1.10 Taraf Perkahwinan : Berkahwin / Bujang / Janda / Duda

(sila potong yang tidak berkenaan)

Jika berkahwin nyatakan :

Nama Suami / Isteri : ___________________________________________

 Pekerjaan Suami/Isteri : ___________________________________________

Alamat Tempat Bertugas : ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

BAHAGIAN B

2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

2.1 Tarikh lantikan pertama ke perkhidmatan : __________________________

2.2 Tarikh lantikan ke skim perkhidmatan sekarang : __________________________

2.3 Tarikh disahkan dalam perkhidmatan : __________________________

(Dalam skim perkhidmatan sekarang)

2.4 Gred hakiki penyandang : PPP GRED DG ____________

2.5 Jawatan sekarang : __________________________

3. KELAYAKAN AKADEMIK CALON

Peringkat
(SPM / Diploma / Tahun
Nama Maktab /
Bil. Sarjana Muda / Bidang Penganugerahan
Institusi / Universiti
Sarjana /
Kedoktoran)
4. PENGALAMAN PERKHIDMATAN

4.1 Bilangan tahun berkhidmat

Sekolah Rendah Tahun :

Sekolah Menengah Tahun :
Bahagian / JPN / PPD Tahun :

Jumlah Tahun Keseluruhan Perkhidmatan

4.1.1 Sekolah Rendah

Bil. Nama Sekolah Jawatan Dari Hingga

4.1.2 Sekolah Menengah

Bil. Nama Sekolah Jawatan Dari Hingga

4.1.3 Bahagian / JPN / PPD

Bil. Nama Bahagian Jawatan Dari Hingga

 4.2 Pengalaman Mengajar

Bil. Mata Pelajaran Diajar Darjah/Tingkatan Dari Hingga

4.3 Tugas Dan Tanggungjawab Lain Semasa Di Sekolah (3 Tahun Terakhir)

Bil. Tugas/Tanggungjawab Jawatan Dipegang Tahun

5. KURSUS-KURSUS YANG DIHADIRI

(Sila sediakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

Bil. Nama Kursus Tempat Dari Hingga

6. KAJIAN / PENERBITAN IKHTISAS YANG PERNAH DIHASILKAN

Bil. Nama Kajian / Penerbitan Tarikh

7. SUMBANGAN PROFESIONAL DI LUAR TUGAS RASMI

Peringkat
(Jabatan / Kementerian
Bil. Jenis Sumbangan Tarikh
/ Negeri / Kebangsaan /
Antarabangsa)

8. KEGIATAN LUAR

Bil. Nama Badan / Kegiatan Jawatan

9. PENGIKTIRAFAN / ANUGERAH YANG DITERIMA

Bil. Jenis Pengiktirafan/Anugerah Tahun

10. Saya berminat untuk menjadi *Penyelia/Guru di Sekolah Dalam Hospital,
**Hospital ________________________________________________________ kerana:

*sila potong yang tidak berkenaan

**sila nyatakan Sekolah Dalam Hospital yang dikehendaki

11. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh : __________________ ________________________________

Tandatangan Pemohon
 BAHAGIAN C

Untuk diisi oleh Ketua Jabatan

1. Butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon seperti di atas adalah benar.

2. Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen berikut :

(Sila tandakan ( √ ) di kotak berkenaan)

i. Satu salinan Kad Pengenalan yang diperakui sah.

ii. Satu salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang lengkap dan kemas
kini serta diperakui sah.

iii. Perakuan markah prestasi bagi 3 tahun terkini.

iv. Salinan sijil-sijil kelayakan akademik yang disahkan.

3. Permohonan ini *DISOKONG / TIDAK DISOKONG.

*potong yang tidak berkenaan

4. Ulasan Ketua Jabatan :

Tarikh : _______________ _______________________________

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :

Cap Rasmi :
 BORANG PERMOHONAN
JAWATAN PENYELIA DAN GURU SEKOLAH DALAM HOSPITAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
1. Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dikemukakan sebelum atau pada
29 Julai 2022 (Jumaat) ke alamat Jabatan Pendidikan Negeri seperti di bawah:

Jabatan Pendidikan
Bil. Alamat
Negeri
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Johor
Susur 7, Jalan Tun Abdul Razak
1. Johor
80604, Johor
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 072310000 Faks : 072347132
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Selangor
Jalan Jambu Bol 4/3e Seksyen 4
2. Selangor
40604 Selangor
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 0355186500 Faks : 0355102133
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Sembilan
Jalan Dato' Hamzah
3. Negeri Sembilan
70990 Negeri Sembilan
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 067653100 Faks : 067639969
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Kelantan
Bandar Baru Tunjong, Kota Bharu
4. Kelantan 16010, Kelantan
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 097418000 / 097418020
Faks : 097482554
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Terengganu
Jalan Bukit Kecil Kuala Terengganu
5. Terengganu 20604 Terengganu
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 096213000 / 096213001
Faks : 096227207 / 096238415
Pengarah
Jabatan Pendidikan Wp Kuala Lumpur
Persiaran Tuanku Syed Sirajuddin
6. Wilayah Kuala Lumpur
50654 Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 0362046000 Faks : 0362046801
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak
Jalan Diplomatik Off Jalan Bako, Petra Jaya,
7. Sarawak
93050 Sarawak
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 082473473 Faks : 082473478
 Jabatan Pendidikan
Bil. Alamat
Negeri
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Sabah
Wisma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah, Jalan
8. Sabah Punai Tanah
88450 Likas, Sabah
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 088537010 Faks : 088234828
Pengarah
Jabatan Pendidikan Negeri Kedah
Kompleks Pendidikan, Jalan Stadium, 05604, Alor
9. Kedah
Setar, Kedah
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 047404000 Faks : 047404342
Pengarah
Jalan Tun Abdul Razak Kangar
10. Perlis 01990 Perlis
(u.p. Unit Sekolah Jenis Khas (USJK))
Tel. : 049737777 Faks : 049767080

2. Sila sertakan dokumen berikut bersama-sama borang permohonan ini:

i. Salinan Kad Pengenalan yang diperakui sah;

ii. Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang telah dikemas kini dan diperakui
sah;

iii. Markah Penilaian Prestasi untuk tiga (3) tahun terkini berturut-turut yang
diperakui sah;

iv. Salinan sijil-sijil kelayakan akademik yang diperakui sah.