A.

Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment jml Satuan Ya/ada tidak jml Satuan catt

SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1 Bak 3 buah  buah

instrumen

tertutup besar

(Obgin)

2 Bak 3 buah 

instrumen

tertutup kecil

3 Bak 3 buah  buah

instrumen

tertutup

Medium

4 Doppler 1 buah  1 buah

5 Doyeri Probe 1 buah  buah

Lengkung

6 Endotrache 3 buah  buah

al Tube

Dewasa 2,5
7 Endotrache 3 buah  buah

al Tube

Dewasa 3

8 Endotrache 3 buah  buah

al Tube

Dewasa 4

9 Gunting 3 buah  1 buah

Benang

10 Gunting 3 buah  2 buah

Episiotomi

11 Gunting Iris 3 buah  1 buah

Lengkung

12 Gunting 3 buah  buah

Operasi

Lurus

13 Gunting Tali 3 buah  2 buah

Pusat

14 Klem 3 buah  buah

Fenster/Kl

em Ovum

15 Klem Kasa 3 buah  3 buah

(Korentang)

16 Klem 3 buah  buah

 Kelly/Klem

Kocher

Lurus

17 Klem Linen 3 buah  buah

Backhauss

18 Klem 3 buah  buah

Mosquito

Halsted

Lengkung

19 Klem 3 buah  Buah

Mosquito

Halsted

Lurus

20 Klem 3 buah  buah

Pemasang

Klip

Hegenbarth

21 Lampu 1 buah  2 buah

Periksa

Halogen

22 Masker 2 buah  buah

Oksigen +

Kanula Nasal
 Dewasa

23 Meja 2 buah  ? buah

Instrumen

24 Needle 3 buah  buah

Holder

Matheiu

25 Pelvimeter 1 buah  buah

Obstetrik

26 Pinset 3 buah  2 buah

Jaringan

(Sirurgis)

27 Pinset 3 buah  buah

Jaringan

Semken

28 Pinset Kasa 3 buah  2 buah

(Anatomis)

29 Resusitator 1 set  1 set

Dewasa

30 Retraktor 1 buah  buah

Finsen Tajam

31 Setengah 3 buah  1 buah

Kocher

32 Skalpel No. 3 buah  buah

 3

33 Skalpel No. 3 buah 

34 Spekulum 5 buah  buah

(Sims) Besar

35 Spekulum 5 buah  buah

(Sims) Kecil

36 Spekulum 5 buah  buah

(Sims)

Medium

37 Spekulum 5 buah  1 buah

Cocor Bebek

Grave Besar

38 Spekulum 5 buah  1 buah

Cocor Bebek

Grave Kecil

39 Spekulum 5 buah  1 buah

Cocor Bebek

Grave

Medium

40 Standar infus 1 buah  3 buah

41 Stetoskop 1 buah  2 buah

Dewasa
42 Stetoskop 1 buah  buah

Janin/

Fetoscope

43 Stilet untuk 1 buah  buah

Pemasanga n

ETT

44 Tabung 1 set  set

Oksigen dan

Regulator

45 Tempat 2 buah  3 buah

Klem Kasa

(Korentang)

46 Tempat 1 buah  2 buah

Tidur Periksa

(examination

bed)

47 Tempat 1 set  3 set

Tidur untuk

Persalinan

48 Tensimeter 1 buah  2 buah

dewasa

49 Termometer 1 buah  2 buah

Dewasa
50 Tamb

ahan

bila

ada

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

(AKDR)

51 Aligator 3 buah  buah

Ekstraktor

AKDR

52 Gunting 3 buah  buah

Mayo CVD

53 Klem Kasa 3 buah  buah

Lurus

(Sponge

Foster

Straight)

54 Klem 3 buah  buah

Penarik

Benang

AKDR

55 Sonde Uterus 3 buah  1 buah

Sims

56 Tenakulum 3 buah  1 buah

 Schroeder

57 Tamb

ahan

bila

ada

SET RESUSITASI BAYI

58 Baby Suction 1 set  set

Pump

portable

59 Endotracheal 1 buah  buah

Tube 2,5

60 Edotracheal 1 buah  buah

Tube 3

61 Endotracheal 1 buah  buah

Tube 3,5

62 Endotracheal 1 buah  buah

Tube 4

63 Infant T 1 buah  buah

piece

resuscitator

dengan

PEEP

64 Infant T 1 buah  buah

 piece System

65 Laringosko p 1 set  set

Neonatus

Bilah Lurus

(3 ukuran)

66 Meja 1 set  1 set

Resusitasi

dengan

Pemanas

(Infant

Radiant

Warmer)

67 Oxygen 1 buah  buah

Concentrator

68 Penghisap 1 buah  2 buah

Lendir

DeLee

(neonatus)

69 Pompa 1 buah  buah

Penghisap

Lendir

Elektrik

70 Stetoskop 1 buah  buah

 Duplex

Neonatus

71 buah buah Tamb

ahan

Bila

ada

BAHAN HABIS PAKAI

72 Alkohol Sesuai kebutuhan 

73 Benang Sesuai kebutuhan 

Chromic

Catgut

74 Desinfektan Sesuai kebutuhan 

75 Gelang Bayi Sesuai kebutuhan 

76 Infus Set 2 set  set

Dewasa

77 Infus Set 2 set  set

dengan Wing

Needle untuk

Anak dan

Bayi nomor

23 dan 25

78 Jarum Jahit Sesuai kebutuhan 

Tajam
79 Jarum Jahit Sesuai kebutuhan 

Tumpul

80 Kantong Sesuai kebutuhan 

Urin

81 Kapas Sesuai kebutuhan 

82 Kateter Sesuai kebutuhan 

Folley

dewasa

83 Kateter Sesuai kebutuhan 

Nelaton

84 Kateter Sesuai kebutuhan 

intravena 16

85 Kateter Sesuai kebutuhan 

intravena 18

86 Kateter Sesuai kebutuhan 

Intravena 20

87 Kateter 2 buah  buah

Penghisap

Lendir Dewasa

10
88 Kateter 2 buah  buah

Penghisap

Lendir Dewasa

89 Nasogastric 3 buah  buah

Tube Dewasa

90 Nasogastric 3 buah  buah

Tube Dewasa

91 Pembalut Sesuai kebutuhan 

92 Pengikat tali Sesuai kebutuhan 

pusat

93 Plester Non Sesuai kebutuhan 

Woven

94 Sabun Cair Sesuai kebutuhan 

untuk Cuci

Tangan

95 Sarung Sesuai kebutuhan 

Tangan

96 Sarung Sesuai kebutuhan 

Tangan

Panjang

(Manual
 Plasenta)

97 Sarung Sesuai kebutuhan 

Tangan Steril

98 Spuit 5 buah  buah

/Disposable

Syringe

(steril) 20 ml

99 Spuit/Disp 5 buah  buah

osable

Syringe

(steril) 10 ml

100 Spuit/Disp 5 buah  buah

osable

Syringe

(steril) 5 m

101 Spuit/Disp 5 buah  buah

osable

Syringe

(steril) 3 ml

102 Spuit/Disp 5 buah  buah

osable

Syringe

(steril) 1 ml
103 Three-way 5 bbuah  buah

Stopcock

(steril)

104 Tamb

ahan

bila

ada

PERLENGKAPAN

105 Lemari Alat 1 unit  1 unit

106 Lemari Obat 1 unit  1 unit

107 Mangkok 1 buah  buah

Iodin

108 Pengukur 1 buah  buah

panjang bayi

109 Pengukur 1 buah  buah

Tinggi Badan

(microtoise)

110 Pengukur 1 buah  buah

Tinggi Badan

(microtoise)

111 Timbangan 1 buah  buah

bayi

112 Timbangan 1 buah  buah

 Dewasa

113 Tromol Kasa 1 buah  2 buah

114 Waskom 1 buah  buah

Bengkok

Ukuran 30

cm

115 Waskom 1 buah  buah

Bengkok

Ukuran 23

cm

116 buah buah Tamb

ahan

bila

ada

BAHAN HABIS PAKAI

117 Kursi Kerja 3 unit  unit

118 Lemari Arsip 1 unit  unit

119 Meja Tulis ½ 1 unit  unit

biro

120 Tamb

ahan

bila

ada
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

121 Formulir Sesuai kebutuhan 

Informed

Consent

122 Formulir dan Sesuai kebutuhan 

Surat

Keterangan

lain sesuai

kebutuhan

pelayanan

yang

diberikan

123 Formulir Sesuai kebutuhan 

Laporan

124 Formulir Sesuai kebutuhan 

Partograf

125 Formulir Sesuai kebutuhan 

Persalinan

/nifas dan

KB

126 Formulir Sesuai kebutuhan 

Rujukan

127 Formulir Sesuai kebutuhan 

 Surat

Kelahiran

128 Formulir Sesuai kebutuhan 

Surat

Kematian

129 Formulir Sesuai kebutuhan 

Surat

Keterangan

Cuti Bersalin

130 Tamb

ahan

bila

ada