FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

AKPER BUNDA DELIMA BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :……….Pukul ……….WIB
Tanggal pengkajian :……….Pukul ……….WIB

A. Identitas Pasien
1) Nama : ……….                   
2) Umur : ……….
3) Jenis Kelamin : ……….
4) Agama : ……….
5) Pekerjaan : ……….
6) Alamat : ……….
7) Diagnosa Medis : ……….
8) No. Register : ……….

  B. Identitas Penanggung Jawab

1). Nama : ……….
2). Umur : ……….
3). Alamat : ……….
4). Hubungan : ……….

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat masuk RS
……….……….……….……….……….……….……….……….…………
..……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….
2. Keluhan utama
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……..……….……….……….……….(Tidak dapat dijaki jika pasien tidak sadar)

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 II. PENGKAJIAN PRIMER
Airway:
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
....……….……….……….……….……….……….……….……….……….……..
Breathing:
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
....……….……….……….……….……….……….……….……….……….……..
Circulation:
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
....……….……….……….……….……….……….……….……….……….……..
Disability:
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
....……….……….……….……….……….……….……….……….……….……..
Exposure:
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
....……….……….……….……….……….……….……….……….……….……..
EKG (pada pasien jantung/non trauma):
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
....……….……….……….……….……….……….……….……….……….……..

III. Pengkajian Sekunder

1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : ………., GCS :……….
TD : ……….
HR :……….
RR :………., RR ventilator: ……….(menggunakan ventilator)
T :……….
SPO2 : ……….

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 2. Head to Toe
a. Kepala
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
b. Mata
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
c. Telinga
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
d. Hidung
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
e. Mulut
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
f. Leher
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
g. Thoraks
1). Jantung
Inspkesi       : ……….……….……….……
Palpasi         : ……….……….……….……
Perkusi        : ……….……….……….……
Auskultasi   : ……….……….……….……
2). Paru-paru
Inspeksi       : ……….……….……….……
Palpasi         : ……….……….……….……
Perkusi        : ……….……….……….……
Auskultasi   : ……….……….……….……
h. Abdomen
Inspeksi       : ……….……….……….……

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 Palpasi         : ……….……….……….……
Perkusi        : ……….……….……….……
Auskultasi   : ……….……….……….……
i. Ekstremitas
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
j. Genitalia
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
C. Pola Eliminasi
1. BAK
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
2. BAB
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
D.     Tingkat Kesadaran
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
E.     Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
…… Dibantu Dibantu kateter Dibantu Dibantu NGT G

F.     Status Nutrisi dan Cairan

Nutrisi
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
Cairan
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 G.     Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hasil Rontgen
….……….……….……….
Kesan :
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
Ct Scan:
….……….……….……….
Kesan :
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
MRI:
….……….……….……….
Kesan :
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………
……….……….……….……….……….……….……….……….…………………

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 H. Terapi

1. Nama Obat dosis/…jam/jalur obat

2. Nama Obat dosis/…jam/jalur obat

3. Nama Obat dosis/…jam/jalur obat

4. Nama Obat dosis/…jam/jalur obat

5. Nama Obat dosis/…jam/jalur obat

6. dst

I. Data Fokus

Data Subjektif

1. ….……….……….

2.….……….……….

3.….……….……….dst

(Tidak dapat dikaji jika pasien tidak sadar)

Data Objektif

1. ….……….……….

2.….……….……….

3.….……….……….dst

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 J. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif ……….. ………..
1. ….……….………. (Lihat SDKI (Lihat SDKI)
2. ….……….………. sesuaikan dengan
3. ….……….……….dst kondisi klien)
(Tidak dapat dikaji jika pasien tidak
sadar)
Data Objektif
1. ….……….……….
2. ….……….……….
3. ….……….……….dst

(Lihat SDKI)

dst

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. ….……….……….
2.….……….……….dst (diurutkan dari yang lebih mengancam jiwa)

1. ….……….……….Skala sesuai diagnosa (lihat SLKI)

Skala outcome 1 2 3 4 5

Total

2. ….……….……….Skala sesuai diagnosa (lihat SLKI)

Skala outcome 1 2 3 4 5

Total

dst..

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
 III. Rencana Tindakan Keperawatan.

NO. DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN (berdasarkan definisi
(sesuai prioritas) (berdasarkan skala (berdasarkan SIKI) intervensi)
SLKI)
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
………………
(masalah keperawatan)
selama …. (lama) x24
jam, tujuan dapat
tercapai dengan kriteria
hasil:
1. ….……….……….
2. ….……….……….
3. ….……….….dst
(skala yang di tentukan
≥ skala SLKI)

IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal/ Implementasi Paraf Tanggal/ Evaluasi Paraf

Dx. pukul pukul (SOAP)
Kep.
Tanggal/ 1. ………. Tanggal/Bln/ Subjektif:
1. ….……….……….
Bln/Tahun ……….…. Tahun
2. ….…………
……. WIB R: ………. ……. WIB (sesuai skala SLKI
setelah dilakukan
H: ………
tindakan)

Objektif
1. ….……….……….
2. ….……….……….
3. ….……….……….
(sesuai skala SLKI
setelah dilakukan
tindakan)

Analisa: Tujuan ….
……………

Perencanaan:
1. ….……….……….
2. ….……….………
3. dst…

KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K
KK Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,KGD, Keperawatan Kritis, Akper Bunda Delima TA. 2021-
2022
KKK Medikal Bedah II, KGD, Keperawatan Kritis AKPER Bunda Delima Bandar Lampung TA. 2021-2022K