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1 F a c u lta d / I n s ti tu t o : … …… … …… … …… … …… …… … …… .. … … …… .. . 2 C a r r e r a : … …… … …… …… … ……
3 A pe ll id o/ s :… … …… … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… . …
4 N o mb r e / s : …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… .. .. .. . .. .. .. .
Doc u me n t o: 5. Ti p o D .N . I L.E. L .C P a sa p or te 6 . Nº … … …… … …… …… … ..
7. L .U Nº …… … .. .. .. . .. .. .. .. . 8. Sexo Ma sc u li n o F e me ni n o
9. Te l :… … …… … …… . … …… … …… … 10 : e - ma i l …… … …… … …… … …… …… … …… … .… … …… …… … …. .
11: Calle……………………………………………………………Nº…………….Piso………….Dpto………………...…………….
12:Pais……………………………………………………… 13:……………………………………………………..................................
Datos Académicos
17. Año de Ingreso 18. Plan de Estudio: Año
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Firma del Alumno Sello y Firma de Alumnado
+Se considera año academico a los efectos del presente regimen al periodo transcurrido entre el 1 de febrero de cada año y el 31 de diciembre del
mismo año. ( art. 2 Resol. 833/99, 162/03 y 250/03 CS. )
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F a c u l ta d / I ns ti tu t o: …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …. .. . ….C a r r e r a : …… … …… . …… … …… … ……
A pe l lid o/ s: …… … …… … …… … …… … …… … …… …… … .… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … .. …
No m br e / s: … …… … …… …… … …… … …… … .. … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …. .. .. . .. .. ..
Doc u me n t o t i p o y Nº … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… .. .. .. . .. .. .. ..
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Sello y firma de alumnado