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    MINISTERIO DE DEFENSA Nº FICHA: ………………….

    SERVICIO DE SANIDAD E. P. LETRA: …………………….


    DEPRTAMENTO ODONTOLOGICO

    FICHA DENTAL DE TROPA

    1.- ………………………III DE 2.- Grado: ………………………Nº Serie: ……………………


    División …… ……………………………. Paterno: ………………………………………
    UT. Esc. o Serv: …AGRUP AT N° 3 Apellidos:
    CIA AT N° …633………… Materno: ……………………………………...
    Guarnición: ……………..……………….. Nombre: …………………………………………………….
    3.- ……………………………...Llamamiento 4.- Alta: ……………….. 5.- Lugar Nac.:
    CT. ………………………………………. Edad: ………...Años ……….............................................
    Ocupad. Civil: ……………….

    ODONTOGRAMA

    III

    II

    I
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

    32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
    I

    II

    III

    AFECCIONES, LESIONES Y ANOMALIAS DENTARIAS Y MAXILARES


    EXAMENES CAP. MASTICATORIA FECHA EXAMEN ODONTOLOGO EXAMINADOR

    I ………………………….. ……………………. Firma: ……………………………..


    Post-firma:

    II ………………………….. ……………………. Firma: ……………………………..


    Post-firma:

    III ………………………….. ……………………. Firma: ……………………………..


    Post-firma:

    7.- TRATAMIENTO DEFINITIVO

    FECHA Nº.
    PIEZA INTERVENCIONES PRACTICAS GRADO Y FRIMA DEL OPERADOR
    D M A

    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………


    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………
    …. …. …. ………. …………………………………………. …………………………………………

    8.- CAMBIOS o DESTAQUES

    D M A REGIÓN MILITAR – DIVISIÓN y UT, ESC o SERV.

    …. …. …. …………………………………………………………………………………………………
    …. …. …. …………………………………………………………………………………………………
    …. …. …. …………………………………………………………………………………………………

    BAJA por: ……………………………………ORDEN Nº: ………. ……….FECHA:


    …………………...

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