CUSTOMS DECLARATION / MUITINĖS DEKLARACIJA

CN 23
May be opened officially No. of item (barcode, if any)
Siuntos Nr. (brūkšninis kodas, Important!
From Name, surname Sender’s customs jei toks yra)
See instrucions on the back
Iš kur Vardas ir pavardė reference (if any)
Siuntėjo rekvizitai Tai svarbu!
Business name
Įmonė / Bendrovė UAB ĮMONĖ muitinėje (jei yra) Žiūrėti instrukcijas kitoje pusėje

Address VILNIAUS G.1-2 Tel. Nr. +3706XXXXXXX

Adresas Insured value - Words figures
Postcode City skaičiais
0XXXX Miestas VILNIUS
Pašto kodas
Country
Šalis LITHUANIA Cash-on-delivery amount - Words figures
Išpirkos suma - žodžiais skaičiais
To Name, surname
Į kur Vardas ir pavardė Giro account No. and Giro centre
Business name
Įmonė / Bendrovė ADAM AND COMPANY

PAVYZDYS
Einamosios pašto sąskaitos Nr., čekių centras
Address MYSTREET STR.120-15 Tel. Nr. +49XXXXXXX Importer’s reference (if any) (tax code/VAT No./Importer code) (optional)
Adresas Importuotojo rekvizitai (mokesčių mokėtojo/PVM mokėtojo/
Postcode City
Pašto kodas 1XXXX Miestas BERLIN
Importer’s telephone/fax/e-mail (if known)
Country Importuotojo telefono Nr./faksas/elektroninio pašto adresas (jei žinomi)
Šalis GERMANY
For commercial item only
Detailed description of contents (1) Quantity (2) Net weight (in kg) (3) Value (5) Tik komercinėms siuntoms
Išsamus turinio aprašymas (1) Kiekis (2) Svoris neto (kg) (3) Vertė (5) HS tariff number (7) Country of origin of goods (8)
HS prekės kodas (7) Prekių kilmės šalis (8)
HANDMADE SOCKS (90 % WOOL) 5 PAIRS 0,30 23,50 Eur 611594 LT
WOMEN‘S SCARVES (100 % SILK) 3 PCS. 0,09 87,00 Eur 621410 LT

WOMEN’S BLOUSE (100% LINEN) 4 PCS. 1,20 316,00 Eur 620690 LT

Total gross weight (4) Total value (6) Postal charges / Fees (9)
Bendras svoris bruto (4) Bendra vertė (6)
Pašto rinkliava / Išlaidos (9)
1,89 426,50 Eur
Office of origin / Date of posting Number of parcels certificates and invoices
Category of item (10) Commercial sample Other (please specify): Skaičius
Siuntos rūšis (10) Prekės pavyzdys Kita (įvardinkite):
Gift Returned goods Insured value SDR
Dovana Prekės grąžinimas Explanation:
Documents Sale of goods Paaiškinimas:
Dokumentai Prekės pardavimas Total gross weight of the parcel(s) Charges
Comments (11) (e.g.:goods subject to guarantine, sanitary / phytosanitary inspection or other restrictions) Mokesčiai

I certify that the particulars given in this customs declaration are correct and that this item does
not contain any dangerous article prohibited by legislation or by postal or customs regulations.
Licence (12) Certificate (13) Invoice (14)
Licencija (12) Sąskaita (14)
No(s). of licence(s) No(s). of certificate(s) No of invoice
Licencijos (-ų) Nr. Sąskaitos Nr. SF No. 2020 03 20_1
Date and sender’s signature (15) 2020-03-20
Data ir siuntėjo parašas (15)
Priority
Sender’s instrucions in case of non-delivery (16) Pirmenybiniu paštu I have received the parcel described on this note
Siuntėjo instrukcijos neįteikimo atveju (16) Treat as abandoned Return to sender
Declaration by addressee
Non priority
Nepirmenybiniu paštu Gavėjo pareiškimas Date and addressee’s signature
Data ir gavėjo parašas