(rašyti didžiosiomis raidėmis: vardas, pavardė, asmens kodas, asmens tapatybės dokumento serija ir numeris,

adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

Valstybės įmonei „Regitra“

PRAŠYMAS
DĖL VĮ „REGITRA“ TVARKOMŲ REGISTRŲ DUOMENŲ PATEIKIMO IR (ARBA)
PAKEITIMO
20 - -
(data)

(vieta)

Prašau (reikiamą pažymėti - ):

išduoti pažymą, patvirtinančią mano transporto

išduoti pažymą, patvirtinančią mano priemonės duomenis;
vairuotojo pažymėjimo duomenis.
registracijos liudijimą paskelbti prarastu;
mano vairuotojo pažymėjimą paskelbti
prarastu. valstybinio numerio ženklą / ženklus (nereikalingą -
išbraukti) paskelbti prarastu (-ais).
Vairuotojo pažymėjimo:
numeris , Transporto priemonės markė, modelis, valstybinio numerio
ženklas
išdavimo data .
.

Pastabos:

Pažymą prašau siųsti:

(įstaigos (institucijos) pavadinimas, adresas)

Apie išsiųstus duomenis 1. elektroniniu paštu

prašau informuoti: 2. SMS žinute numeriu
(pageidavimą pabraukti) 3. paštu adresu

PRIDEDAMA. (dokumento(ų) (pvz. įgaliojimas ir pan.) pavadinimas, lapų skaičius)

(prašymą teikiančio asmens parašas) (vardas, pavardė)