Ieškovas

(jeigu fizinis asmuo: vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas, el. pašto adresas, telefono Nr.;
jeigu juridinis asmuo: pavadinimas, buveinės adresas, kodas, el. pašto adresas, telefono Nr.)

Atsakovas
(jeigu fizinis asmuo: vardas, pavardė; asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas; el. pašto adresas, telefono Nr.;
jeigu juridinis asmuo: pavadinimas, buveinė ir (ar) faktinis veiklos vietos adresas, kodas, el. pašto adresas, telefono Nr.)

Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos

____________________ teritorinio skyriaus darbo ginčų komisijai
(skyriaus pavadinimas)

PRAŠYMAS
DĖL _______________________________________________
20 m. __________________ d.
________________
(sudarymo vieta)

(darbo ginčo esmė: nurodyti dėl ko kreipiasi į darbo ginčų komisiją ,aplinkybes, pagrindus ir įrodymus, kuriais grindžiamas
reikalavimas (-ai), nurodyti įvykių datas, nurodyti savo darbo vietą, konkretų adresą, kur buvo atliekamos darbo funkcijos )
 2

Darbo ginčų komisijos prašau:

1.
(suformuluotas (-i) reikalavimas (-i); jeigu reikalavimas (-ai) turtinio pobūdžio – nurodyti konkrečią (-as) išieškotiną (as)
sumą (-as), neatskaičiavus mokesčių)

2.
(ieškovo kvietimu dalyvausiantys liudytojai – nurodyti vardą, pavardę, gyvenamosios vietos adresą, telefoną arba
darbovietę ir kokias aplinkybes jie gali patvirtinti)

PRIDEDAMA:
(dokumentų sąrašas, pvz.: darbo sutarties kopija, darbdavio pažyma apie priskaičiuotą ir išmokėtą darbo užmokestį,
SoDra informacija apie valstybinį socialinį draudimą**) ir t.t.)

1.
2.
3.
4.
5.

SUTINKU/NESUTINKU, kad ginčui išspręsti būtų panaudoti:

(nereikalingą išbraukti)
duomenys apie mano darbo
SoDra duomenys apie mano draudžiamąsias pajamas, užmokestį pas atsakovą
(nereikalingą išbraukti)

(parašas)

(jeigu ieškovas – fizinis asmuo: parašas, vardas, pavardė; jeigu– juridinis asmuo: pasirašančiojo pareigos, parašas, vardas, pavardė)

**)
Nesant galimybės pateikti darbdavio pažymos apie priskaičiuotą ir išmokėtą darbo užmokestį ar SoDra informacijos apie valstybinį
socialinį draudimą, kai būtina, gali būti duodamas sutikimas, leidžiantis Darbo ginčų komisijai darbo ginčo nagrinėjimo metu ir
tikslu gauti ieškovo (fizinio asmens) duomenis iš SoDra ir (ar) atsakovo