Teismo mediatorius:

Vardas, pavardė:
Mediatoriaus kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

Civilinėje byloje Nr.

Teisminio proceso Nr.

PRANEŠIMAS
DĖL TEISMINĖS MEDIACIJOS PABAIGOS

________________________
(Prašymo surašymo data ir vieta)

Informuoju teismą, kad teisminės mediacijos procesas civilinėje byloje baigtas.

Teisminės mediacijos proceso byloje baigimo pagrindai (pažymėti tinkamą(-us)
variantą(-us)):
□ pasiektas taikos susitarimas;
□ ginčo šalis(-ys) pasitraukė iš teisminės mediacijos proceso:
_________________________________________________________________________;
(trumpai paaiškinti, jeigu šalis nurodė priežastis)
□ teismo mediatoriui nusišalinus nuo bylos nagrinėjimo;
□ pasibaigė teismo nutartyje nustatytas teisminės mediacijos terminas;
□ kitos priežastys: _______________________________________________________.
(trumpai apibūdinti)

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas