Pareiškėjas:

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Pareiškėjo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Atsakovas:
Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Kiti byloje dalyvaujantys asmenys:

Trečiasis suinteresuotas asmuo:

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

PAREIŠKIMAS DĖL

SKUNDO/PRAŠYMO ATSISAKYMO

Administracinėje byloje Nr.

Teisminio proceso Nr.
____________________________________
(Pareiškimo surašymo data ir vieta)

1
 ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Aprašyti aplinkybes, kuriomis grindžiamas reikalavimas, nurodyti tai patvirtinančius įrodymus)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti pareiškimo reikalavimą (dalyką))

PRIDEDAMA:
Click here to enter text.

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas