Ieškovas/Pareiškėjas:

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Ieškovo/Pareiškėjo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Atsakovas:
Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Atsakovo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kiti byloje dalyvaujantys asmenys:

Trečiasis asmuo/Trečiasis suinteresuotas asmuo:

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

1
 DĖL

______________________________________
(Dokumento tikslas)

Civilinėje/Administracinėje byloje Nr.

Teisminio proceso Nr.
________________________
(Dokumento surašymo data ir vieta)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti aplinkybes, kuriomis remiantis teikiamas dokumentas (faktinį dokumento pagrindą))

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti dokumento reikalavimą (dalyką))

PRIDEDAMA:
Click here to enter text.

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas