_____________________________________

(vardas, pavardė)

______________________________________
(gyvenamoji vieta)

______________________________________
(asmens kodas)

______________________________________
(paso serija ir Nr., kada ir kieno išduotas)

______________________________
Nurodyti civilinės metrikacijos skyrių

PRAŠYMAS
IŠDUOTI PAKARTOTINĮ LIUDIJIMĄ

2012 m. ____________________ d.

Prašom išduoti liudijimą__________________________________________________________

(gimimo, mirties, santuokos, ištuokos)

_________________________________________________________________________________________________________

Įrašo sudarymo data _________________________________________________________________

Registracijos vieta ___________________________________________________________________

(nurodyti CM skyrių, bažnyčią ar cerkvę)

Kokiam tikslui reikia liudijimo__________________________________________________________

_________________ _________________________
(parašas) (vardas, pavardė)