SUTIKIMAS

_______________
(data)

Aš__________________________________________________________________
(vardas, pavardė, adresas)
____________________________________________________________________

sutinku, kad___________________________________________________________
(vardas, pavardė, adresas)
____________________________________________________________________

 prisijungtų prie mano nuosavybėje esančių:

 vandentiekio tinklų,  nuotekų tinklų, ar
 paklotų savo:
 vandentiekio tinklus,  nuotekų tinklus per man priklausantį žemės sklypą.
(Pažymėti kas reikalinga)

______________________________________
(parašas, vardas, pavardė)