Pareiškėjas

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Pareiškėjo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Suinteresuotas asmuo:
Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

PAREIŠKIMAS
Dėl

fizinio asmens pripažinimo neveiksniu/ribotai veiksniu

________________________
(Pareiškimo surašymo data ir vieta)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Aprašyti aplinkybes, kuriomis grindžiamas pareiškimas (faktinį bylos pagrindą), nurodyti įrodymus,
patvirtinančius išdėstytas aplinkybes)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti aplinkybes, rodančias fizinio asmens psichikos sutrikimą, dėl kurio tas asmuo negali suprasti savo
veiksmų reikšmės ar jų valdyti arba aplinkybes, rodančias, kad asmuo piktnaudžiauja alkoholiniais gėrimais,
narkotikais, narkotinėmis ar toksinėmis medžiagomis)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti pareiškimo reikalavimą (dalyką))

1
 ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti prašymus dėl įrodymų, kurių pareiškėjas pateikti negali, išreikalavimo, nurodant priežastis, kodėl
negalima pateikti šių įrodymų)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Pateikti duomenis apie žyminio mokesčio sumokėjimą. Jei pageidaujama prašyti iš dalies atleisti nuo žyminio
mokesčio mokėjimo arba atidėti žyminio mokesčio sumokėjimą, suformuluoti atitinkamą prašymą ir jį pagrįsti)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti pageidaujamą procesinių dokumentų įteikimo būdą, pageidavimą gauti procesinius dokumentus
elektroninių ryšių priemonėmis)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti, ar byla bus vedama per advokatą. Jei taip, nurodyti advokato vardą, pavardę, darbo vietos adresą)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Jei pareiškimą pateikia atstovas, nurodyti duomenis apie atstovą (kaip numatyta Civilinio proceso kodekso
111 str. 2 d. 2 ir 3 p.) ir pridėti dokumentą, įrodantį atstovo teises ir pareigas)

PRIDEDAMA:
1. Žyminio mokesčio sumokėjimą patvirtinantys dokumentai;
Gydytojo pažyma bei kiti įrodymai apie asmens psichinę būklę ar kiti įrodymai,
patvirtinantys asmens sveikatos būklę ar piktnaudžiavimą alkoholiniais gėrimais,
narkotikais, narkotinėmis ar toksinėmis medžiagomis; 

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas