Teismo mediatorius:

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

Civilinėje byloje Nr.

Teisminio proceso Nr.

PRAŠYMAS
DĖL TEISMINĖS MEDIACIJOS TERMINO PRATĘSIMO

________________________
(Prašymo surašymo data ir vieta)

_______________________________ teismo ____________________ nutartimi

civilinėje
(teismo pavadinimas) (nutarties priėmimo data)
byloje Nr. _________________ civilinis ginčas perduotas teisminei mediacijai. Teismo
nutartimi nustatyta teisminės mediacijos termino pabaiga - ____________________.
Vadovaudamasis(-i) Teisminės mediacijos taisyklėmis, patvirtintomis Teisėjų tarybos 2018
m. lapkričio 30 d. nutarimu Nr. 13P-125-(7.1.2) „Dėl Teisminės mediacijos taisyklių
patvirtinimo“, prašau teismo pratęsti teisminės mediacijos terminą iki
___________________, nes
________________________________________________________________________.
(trumpai nurodoma priežastis, kodėl norima pratęsti teisminės mediacijos terminą)

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas