Ieškovas:

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Ieškovo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Atsakovas:
Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Atsakovo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:

Kiti byloje dalyvaujantys asmenys:

Trečiasis asmuo:
Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

Civilinėje byloje Nr.

Teisminio proceso Nr.

1
 PRAŠYMAS
DĖL TEISMINĖS MEDIACIJOS TAIKYMO SPRENDŽIANT GINČĄ AR JO DALĮ

________________________
(Prašymo surašymo data ir vieta)

Prašome teisminei mediacijai perduoti teisme nagrinėjamoje civilinėje byloje Nr.

_________________ ________________ pareikštą ____________________ reikalavimą dėl
(Bylos Nr.) (Ieškovas) (Atsakovas)

__________________________________________________________________________________________
(nurodomi reikalavimai, kuriuos norima perduoti teisminei mediacijai)
___________________________.

Ginčui spręsti siūlome paskirti šį(-iuos) teismo mediatorių (-ius):

1.
2.

PRIDEDAMA:

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas