Apeliantas: ()

(Apelianto procesin padtis pirmos instancijos teisme)

Pareikjas:
Vardas, pavard/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveins adresas:
Tel.:
Faks.:
El. patas:
Kit elektronini ryi priemoni adresai:
Atsiskaitomosios sskaitos Nr.:
Bankas:
Pareikjo atstovas:
Vardas, pavard:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. patas:
Atsakovas:
Vardas, pavard/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveins adresas:
Tel.:
Faks.:
El. patas:
Kit elektronini ryi priemoni adresai:
Atsiskaitomosios sskaitos Nr.:
Bankas:
Atsakovo atstovas:
Vardas, pavard:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. patas:
Kiti byloje dalyvaujantys asmenys:
Treiasis suinteresuotas asmuo:
Vardas, pavard/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveins adresas:
Tel.:
Faks.:
El. patas:
Kit elektronini ryi priemoni adresai:
Atsiskaitomosios sskaitos Nr.:
Bankas:
Treiojo suinteresuoto asmens atstovas:

Vardas, pavard:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. patas:
______________________________________
(teismo pavadinimas)

Teikiama per
______________________________________
(teismo pavadinimas)

APELIACINIS SKUNDAS
Dl
____________________________________________________________________
(Nurodyti teism, primus skundiam procesin sprendim, bei skundiamo procesinio sprendimo dat)

Administracinje byloje Nr.

Teisminio proceso Nr.
_____________________________
(Apeliacinio skundo suraymo data ir vieta)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti konkrei ginijamo sprendimo dal, jei skundiamas ne visas sprendimas)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Aprayti aplinkybes, kurios patvirtina sprendimo ar jo dalies neteistum ir nepagrstum, nurodyti, kokiais
konkreiais rodymais ir teisiniais argumentais grindiamos ios aplinkybs (apeliacinio skundo pagrindas))

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti apeliacinio skundo reikalavim (dalyk))

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti, ar praoma byl nagrinti odinio proceso tvarka, ir pateikti tokio praymo motyvus)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Pateikti duomenis apie yminio mokesio sumokjim)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti pageidaujam procesini dokument teikimo bd, pageidavim gauti procesinius dokumentus
elektronini ryi priemonmis)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti, ar byla bus vedama per advokat. Jei taip, nurodyti advokato vard, pavard, darbo vietos adres)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Jei apeliacin skund pateikia atstovas, nurodyti duomenis apie atstov (kaip numatyta Administracini byl
teisenos statymo 23 str. 2 d. 2 ir 3 p.) ir pridti dokument, rodant atstovo teises ir pareigas)

PRIDEDAMA:
Dokumentai, patvirtinantys yminio mokesio sumokjim;
_________________________________
Vardas, Pavard/Pavadinimas