Pranešimas apie žalą transporto priemonei

Žalos bylos numeris: Pildymo data:

KASKO Kaltininkas Įvykio data ir laikas:

TPVCA ✔ Nukentėjusysis Įvykio vieta:

Informacija apie transporto priemonės savininką Informacija apie transporto priemonę

Vardas, pavardė / Įmonės pavadinimas: Markė, modelis:

Valstybinis numeris:

Asmens / Įmonės kodas: Kėbulo numeris (VIN):

Adresas:

Telefono Nr.:

El. paštas:

Prašau draudimo išmoką išmokėti (išmoką gali gauti tik savininkas arba jo raštiškai įgaliotas asmuo):

Išmokos gavėjas: Gavėjo asmens kodas:

Banko sąskaitos numeris: L T

Informacija apie transporto priemonės vairuotoją

Vardas, pavardė: Telefono Nr.:

Asmens kodas: Vairuotojo pažymėjimo numeris:

Informacija apie kitą eismo dalyvį (jei buvo) Informacija apie transporto priemonę

Vardas, pavardė: Markė, modelis:

Adresas: Valstybinis numeris:

Telefono Nr.: Draudimo liudijimo numeris:

Įvykio aprašymas

Įvykio detalus aprašymas (situacija kelyje, kelio paviršiaus būklė, oro

sąlygos, avarijos priežastis, transporto priemonės greitis, eismo įvykio schema):

✔ Užpildyta eismo įvykio deklaracija

Užregistruota policijoje (nurodykite padalinį, adresą ir tyrimo numerį):

Kita:

ADB „Compensa Vienna Insurance Group“ Registruota VĮ Registrų centras Tel.19111

Ukmergės g. 280 Juridinių asmenų registre 2015-08-11 Tel.+370 5 249 19 11
LT-06115 Vilnius Kodas 304080146 Faks.+370 5 273 81 80
www.compensa.lt PVM mokėtojo kodas LT100009653718 info@compensa.lt
 Transporto priemonės sugadinimai:

Preliminari nuostolio suma, EUR (Jūsų vertinimu):

Transporto priemonę remontuosiu (nurodykite servisą):

✔ Pageidauju piniginės išmokos

Ar yra sužalotų asmenų? Taip ✔ Ne

Ar yra padaryta žala turtui, išskyrus transporto? Taip ✔ Ne

Jeigu tyrimo metu, kurį atlieka kompetentingos institucijos, nėra pripažinta draudėjo kaltė, įsipareigoju grąžinti ADB „Compensa Vienna Insurance Group“ išmokėtą draudimo išmoką arba jos dalį. Žalos
bylos administravimo metu paaiškėjus, jog transporto priemonė (toliau - T/P) eismo įvykio metu yra sugadinta nepataisomai ir jos remontas ekonomiškai netikslingas, esu informuotas, jog minėtos
sugadintos T/P techniniai duomenys ir ADB „Compensa Vienna Insurance Group“ padarytos T/P nuotraukos (nenurodant nei savininko, nei T/P valst. Nr.) būtų skelbiami T/P aukcionų interneto
svetainėse, siekiant nustatyti sugadintos T/P liekanų vertę ir gauti geriausią kainos pasiūlymą įsigyti šią T/P.

Patvirtinu, kad šiame pranešime visa nurodyta informacija yra teisinga ir tiksli.

Pareiškėjo vardas, pavardė:

El.paštas ir/arba telefono nr.:

Sutinku būti informuotas: El.paštu ✔ Telefonu Paštu

Draudikas (jo atstovas):

(Spaudas ir parašas)

Dėl asmens duomenų tvarkymo

Draudiko teisė ir pareiga tvarkyti asmens duomenis, siekiant ištirti aplinkybes, būtinas draudžiamojo įvykio faktui, pasekmėms ir draudimo išmokos dydžiui nustatyti, įtvirtintos
Draudimo įstatymo 98 straipsnio 1, 2, 4, 5 dalyse. Informuojame, kad draudikas, siekdamas vykdyti savo įstatyminę pareigą nustatyti ir išmokėti draudimo išmoką gali kreiptis į
fizinius bei juridinius asmenis bei valstybės institucijas dėl informacijos, kuri gali būti susijusi su Jūsų asmens duomenimis, gavimo.

Jūsų asmens duomenys bus tvarkomi ir saugomi tiek, kiek yra reikalinga užtikrinti draudimo sutarties vykdymą, siekiant nustatyti įvykio aplinkybes ir/ar tikslų draudimo išmokos
dydį, ir tol, kol iš draudimo sutartinių santykių gali kilti pagrįstų teisėtų reikalavimų. Mes galime teikti Jūsų duomenis duomenų tvarkytojams, kurie teikia mums su draudimo sutarčių
vykdymu susijusias paslaugas ir tvarko asmens duomenis mūsų, kaip duomenų valdytojo, vardu. Duomenų tvarkytojai turi teisę tvarkyti asmens duomenis tik pagal mūsų
nurodymus ir tik ta apimtimi, kiek tai yra būtina siekiant tinkamai vykdyti sutartyje nustatytus įsipareigojimus.

Jūs turite teisę:

• gauti informaciją apie mūsų tvarkomus Jūsų asmens duomenis, iš kur ir kokiu būdu asmens duomenys yra surinkti bei kokiu pagrindu mes juos tvarkome;
• kreiptis į mus su prašymu pataisyti savo asmens duomenis, jeigu duomenys yra netikslūs ar neišsamūs, ištrinti juos, jeigu jie daugiau nėra reikalingi tiems tikslams, kuriems
buvo surinkti, apriboti jų tvarkymą;
Daugiau apie šių teisių įgyvendinimą, rasite mūsų Privatumo politikoje www.compensa.lt arba atvykę į ADB „Compensa Vienna Insurance Group“ adresu Ukmergės g. 280, Vilnius.
Taip pat, esant asmens duomenų apsaugos pažeidimams, turite teisę kreiptis į Valstybinę duomenų apsaugos inspekciją, kuri atsakinga už asmens duomenų apsaugą
reglamentuojančių teisės aktų priežiūrą ir kontrolę.

Susipažinau: Data:
(Vardas, pavardė, parašas)

Ar sutinkate, kad:
Jūsų pateiktus kontaktinius duomenis (telefono numerį ir/ar elektroninio pašto adresą) naudotume kreipdamiesi į Jus dėl nuomonės apie šios žalos administravimo kokybę.

Sutinku ✔ Nesutinku

Jūsų asmens duomenys (vardas, pavardė, el. pašto adresas, telefono numeris) būtų naudojami informacijos apie specialius draudimo paslaugų pasiūlymus, akcijas, lojalumo
programas teikimui, nuomonės apie paslaugų teikimo kokybę gavimui.

Sutinku ✔ Nesutinku

Asmens duomenys pagal šį (šiuos) sutikimą (-us) bus tvarkomi 24 mėn. nuo sutikimo (-ų) patvirtinimo.
Jūs, turite teisę bet kuriuo metu atšaukti šį (šiuos) sutikimą (-us), kad asmens duomenys būtų tvarkomi aukščiau nurodytu tikslu, kreipdamasis (-i) į Draudimo bendrovės klientų
aptarnavimo skyrių, telefonu 19111 arba el. paštu tiesioginerinkodara@compensa.lt.

Vardas, pavardė, parašas: Data:

ADB „Compensa Vienna Insurance Group“ Registruota VĮ Registrų centras Tel.19111

Ukmergės g. 280 Juridinių asmenų registre 2015-08-11 Tel.+370 5 249 19 11
LT-06115 Vilnius Kodas 304080146 Faks.+370 5 273 81 80
www.compensa.lt PVM mokėtojo kodas LT100009653718 info@compensa.lt