INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

FAKULTAS KEBIDANAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0598 / LAM-PTKes / Akr / Dip / V / 2016
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY..........G ....... P ....... A ................................................. Di .....................................

No Medrec : ………………………
Tgl Masuk : ………………………
Tgl & jam pengkajian : ………………………
Nama Pengkaji : ………………………

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : ……………………………................................. …………………………….................................

Umur : …………………………….................................
Suku : …………………………….................................
Agama : …………………………….................................
Pendidikan : …………………………….................................
Pekerjaan : …………………………….................................
Alamat : …………………………….................................
…………………………….................................
No.Tlp : …………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Keluhan utama

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G ………….... P ………….... A …………....
b. HPHT : ………………………… UK : ……………..………… TP : ………..………..……
c. Gerakan janin : …………………………………………………………………………………….…
d. Keluhan saat hamil muda : …………………………………………………………………………………….….
e. Imunisasi TT : …………………………………………………………………………………….….
f. Obat yang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………….….
4 Riwayat Haid
a. Menarche : …………………………………… d. Banyaknya : ……………………………………
b. Siklus : …………………………………… e. Dismenorhoe : ……………………………………
c. Lamanya : ……………………………………
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : …………………………………… d. Operasi : ……………………………………
b. Massa : …………………………………… e. Lainnya : ……………………………………
c. Penyakit : ……………………………………
 7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : ………………………. d. Lamanya pemakaian : ……………………….
b. Keluhan : ………………………. e. Alasan berhenti : ……………………….
c. Kontrasepsi yang lalu : ……………………….
8 Riwayat Penyakit yang Lalu : ……………………………………………..…………………………………………………………
9 Pola Nutrisi
a. Makan : ….. X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : ………………………….……………………………………………..………………………………..
c. Minum : ………………………….……………………………………………..………………………………..
10 Pola Eliminasi
a. BAB : ……… X/hari
b. BAK : ……… X/hari
c. Masalah : …………………………………………….……………………………………………………………………...
11 Pola Tidur
a. Malam : ……… jam
b. Siang : ……… jam
c. Masalah : …………………………………………….……………………………………………………………………...
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : ……………………………………………..……………………………………………..
b. Dukungan keluarga : ……………………………………………..……………………………………………..
c. Masalah : ……………………………………………..……………………………………………..

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan : ………….. cm c. LILA : ………….. cm
b. Tinggi badan : ………….. cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : ………….. mmHg c. Suhu : ………….. X / menit
b. Nadi : ………….. X / menit d. Pernafasan : ………….. X / menit
4 Kepala
a. Rambut : …………………………………………….……………………………………………………………………
b. Mata : Konjungtiva : ……………………………………………..……………………………………………

Sklera : ……………………………………………..……………………………………………
Pengelihatan : ……………………………………………..……………………………………………
c. Telinga : …………………………………………….……………………………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………….……………………………………………………………………
e. Mulut : …………………………………………….……………………………………………………………………
f. Leher :……………………………………………..……………………………………………………………………
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (__) Tidak (__)
a. Paru – paru : …………………………………………….……………………………………………………………………
b. Jantung : …………………………………………….……………………………………………………………………
c. Mamae :
− Bentuk simetris : Ya (__) Tidak (__) − Benjolan : ……………………
− Putting susu : …………………… − Ekskresi : ……………………
6 Abdomen
a. Inspeksi
− Bentuk : …………………………………. • Leopold II : ………………………………..
− Striae : …………………………………. • Leopold III : ………………………………..
− Luka operasi : …………………………………. • Leopold IV : ………………………………..
b. Palpasi − Kontraksi uterus : ………………………………
− Tinggi fundus uteri : …………… cm c. Auskultasi
− Lingkar perut : …………… cm − DJJ : ………………………………….
− Posisi janin − Bising usus : ………………………………….
• Leopold I : ……………………………….

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : ………………………………. d. Massa / Kista : …………………………………..
b. Varices : ………………………………. e. Pengeluaran : …………………………………..
c. Oedema : ……………………………….
 8Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : ………………………………… d. Ketuban : …………………………………..
b. Portio : ………………………………… e. Presentasi : …………………………………..
c. Pembukaan : ………………………………… f. Penurunan kepala : …………………………………..
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
b. Kuku : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
c. Refleks patella : …………………………………
d. Oedema : …………………………………
10. Kulit
a. Warna : …………………………………
b. Turgor : …………………………………
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
− Protein : ……………………………….. − Urobilin : ………………………………..
− Reduksi : ……………………………….. − Bilirubin : ………………………………..
b. Pemeriksaan darah
− Hb : ………………………..
− Golongan darah : ………………………...
− VDRL : ………………………..
c. Pemeriksaan pap smear : ……………………………..……………………………………………………………
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : ……………………………..……………………………………………………………

D. ANALISA

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

E. PENATALAKSANAAN

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

................................., ..................... 20....

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( ) ( )

Mahasiswa

( )