Electronic Receipt ‫سند قبض إلكتروني‬

Mandatory Insurance on Visitors to the ‫وثيقة التأمين الطبي اإللزامي على الزائرين والقادمين للمملكة‬
kingdom of Saudi Arabia ‫العربية السعودية‬

Print Date 04-05-2022 ‫تاريخ الطباعة‬

Policy Number 2212480045 ‫رقم الوثيقة‬

Policy Start Date 09-05-2022 ‫تاريخ بداية الوثيقة‬

Policy Expiry Date 08-07-2022 ‫تاريخ نهاية الوثيقة‬

Price 91.3 SAR ‫السعر‬

VAT 15 % 13.7 SAR 15 % ‫الضريبة المضافة‬

Total Price 105 SAR ‫اجمالي السعر‬

Policy Holder Details ‫بيانات حامل الوثيقة‬

Policy Holder Name NOURELMADINA MODAWI ‫إسم حامل الوثيقة‬
Nationality Sudan ‫الجنسية‬
E-Number E276043305 ‫الرقم اإللكتروني‬
Visa Number 6078382696 ‫رقم التأشيرة‬
Visa Validity 90 ‫صالحية التأشيرة‬
Insurance Duration 60 ‫مدة التأمين‬
Visa Type Single ‫نوع التأشيرة‬
Visit Type Family Visit ‫نوع الزيارة‬
Mobile Number 966560943237 ‫رقم الجوال‬
E-mail maltahir@bu.edu.sa ‫البريد اإللكتروني‬
Address ‫العنوان‬

‫ وخاضعة لرقابة وإشراف البنك المركزي السعودي‬- 02200 /50/ ‫ ترخيص رقم ت م ن‬- ‫ لاير سعودي‬000,222,222 ‫ رأس المال‬- ‫شركة مساهمة سعودية‬
‫ المملكة العربية السعودية‬5501 – 50000 ‫ الرياض‬0 ‫ حي الورود وحدة رقم‬، ‫ طريق الملك عبد العزيز الفرعي‬0552 ‫ خدمة واصل‬-55101 ‫ الرياض‬000000 ‫ ب‬.‫ص‬
Under Saudi Central Bank (SAMA)’s Control & Supervision - C.R. 101024330202200 /50/ ‫ ت م ن‬Saudi Joint Stock Company - Capital (SR) 265,000,000 - License No.
P.O. Box 286555 Riyadh 11323- WASEL 7110 King Abdulaziz Road, Al Wurud Area Unit No. 6 Riyadh 12252– 4453 KSA
‫‪Insured List‬‬ ‫قائمة المؤمن لهم‬

‫العالقة‬ ‫نوع المستفيد‬ ‫الجنس‬ ‫الحالة اإلجتماعية‬ ‫اإلسم الجنسية‬

‫‪1‬‬ ‫‪Main‬‬ ‫‪Female‬‬ ‫‪Married‬‬ ‫‪NOURELMADINA MODAWI - Sudan‬‬

‫‪Notes‬‬ ‫تعليمات هامة‬

‫‪‬‬ ‫‪This invoice is issued upon payment.‬‬ ‫هذا السند بمثابة شهادة إستالم المبلغ و ال يعني بدء‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Insurance policy will be activated on the‬‬ ‫سريان التغطية التأمينية‪.‬‬
‫‪expected date that was registered in‬‬ ‫سيتم تفعيل وثيقة التأمين حسب التاريخ المتوقع للدخول‬ ‫‪‬‬
‫‪MOFA’s Visa Issuance System (Enjaz).‬‬ ‫إلى المملكة العربية السعودية المدخل في نظام وزارة‬
‫‪‬‬ ‫‪Upon policy activation, an electronic‬‬ ‫الخارجية إلصدار التأشيرات (إنجاز)‪.‬‬
‫‪copy of the insurance policy schedule‬‬ ‫عند تفعيل الوثيقة سوف يتم إرسال نسخه إلكترونية من‬ ‫‪‬‬
‫‪and electronic medical card will be sent‬‬ ‫جدول وثيقة التأمين باإلضافة إلى بطاقة التأمين‬
‫‪to your e-mail registered at Enjaz.‬‬ ‫اإللكتروني‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Policy cannot be canceled without‬‬ ‫اليمكن إلغاء وثيقة التأمين بدون إلغاء تأشيرة الزيارة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪canceling Visit Visa from the Saudi‬‬ ‫إلستعادة رسوم التأمين‪ ،‬يرجى مراجعة شركة التأمين‬ ‫‪‬‬
‫‪Embassy or Consulate office.‬‬ ‫عبر وسائل اإلتصال المتاحة‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪To refund policy fees, please contact us‬‬ ‫في حالة دخول الزائر إلى المملكة العربية السعودية‬ ‫‪‬‬
‫‪on the provided contact information.‬‬ ‫قبل التاريخ المتوقع للدخول‪ ،‬الرجاء اإلتصال بخدمة‬
‫‪‬‬ ‫‪In case Visitor has entered Saudi Arabia‬‬ ‫العمالء في الشركة لتفعيل وثيقة التأمين‪.‬‬
‫‪before the expected date, please contact‬‬ ‫في حالة إصدار تأشيرة الدخول بعد التاريخ المتوقع‬ ‫‪‬‬
‫‪us to activate the insurance policy.‬‬ ‫للدخول إلى المملكة العربية السعودية فسيتم تفعيل وثيقة‬
‫‪‬‬ ‫‪In case Visa was issued after the‬‬ ‫التأمين من تاريخ إصدار التأشيرة‪.‬‬
‫‪expected date, insurance policy will be‬‬
‫‪activated on the same date the Visa was‬‬
‫‪issued.‬‬

‫شركة مساهمة سعودية ‪ -‬رأس المال ‪ 000,222,222‬لاير سعودي ‪ -‬ترخيص رقم ت م ن ‪ - 02200 /50/‬وخاضعة لرقابة وإشراف البنك المركزي السعودي‬
‫ص‪ .‬ب ‪ 000000‬الرياض ‪ -55101‬خدمة واصل ‪ 0552‬طريق الملك عبد العزيز الفرعي ‪ ،‬حي الورود وحدة رقم ‪ 0‬الرياض ‪ 5501 – 50000‬المملكة العربية السعودية‬
‫‪ Saudi Joint Stock Company - Capital (SR) 265,000,000 - License No.‬ت م ن ‪Under Saudi Central Bank (SAMA)’s Control & Supervision - C.R. 101024330202200 /50/‬‬
‫‪P.O. Box 286555 Riyadh 11323- WASEL 7110 King Abdulaziz Road, Al Wurud Area Unit No. 6 Riyadh 12252– 4453 KSA‬‬
Type of Insurance ‫نوع التأمين‬
Mandatory Insurance for the visitors for the kingdom of ‫التأمين اإللزامي على الزائرين القادمين للمملكة العربية السعودية‬
Saudi Arabia
The benefits and limit of coverage under
this policy: :‫منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة‬
The maximum benefits limit for each ‫حد المنفعة األقصى لكل شخص عن مدة الوثيقة‬
100,000 SR ‫ألف لاير سعودي‬100
person for the duration of the policy and ‫ ألف لاير سعودي‬100 ‫ويشمل‬
that includes lower limits specified in this ‫ذلك الحدود الدنيا الواردة في هذه الوثيقة‬
policy
The expenses of examination and Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫نفقات معاينة وعالج الحاالت الطارئة‬
treatment of emergency cases limit ‫لهذه الوثيقة‬
Hospitalization expenses : :‫نفقات التنويم بالمستشفى‬

Excess percentage (contribution in

No ‫ال يوجد‬ (‫نسبة التحمل) المشاركة في الدفع‬
payment)

Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬

Hospitalization ‫التنويم بالمستشفى‬
limit ‫لهذه الوثيقة‬
Accommodation and daily subsistence
limit for the patient which include bed
‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمريض وتشمل أجرة‬
wage, nursing services, visitations, (shared room and ‫)غرفة مشتركة بحد‬
‫السرير وخدمات التمريض والزيارات واإلشراف‬
medical supervision and life support up to a limit ‫ لاير‬600 ‫أقصى‬
‫الطبي وخدمات اإلعاشة وال يتضمن ذلك تكلفة األدوية‬
services , but it does not include the cost of SR 600/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
.‫والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب‬
of medicines and medical supplies, as
prescribed by the physician.
(shared room and ‫)غرفة مشتركة بحد‬
Accommodation limit for patient’s escort up to a limit ‫ لاير‬150 ‫أقصى‬ ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمرافق‬
of SR 150/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
Up to SR 5000 for 5,000 ‫بحد أقصى‬
Treatment of emergency maternity and
the duration ‫لاير سعودي خالل مدة‬ ‫نفقات الحمل والوالدة الطارئة‬
delivery cases
of the policy ‫الوثيقة‬
Up to SR 5000 for 5,000 ‫بحد أقصى‬
Cost of travel and accompanying of one
the duration ‫لاير سعودي خالل مدة‬ ‫تكاليف سفر ومرافقة عضو أسرة مباشر واحد‬
direct family member
of the policy ‫الوثيقة‬
Up to SR 500 for ‫ لاير‬500 ‫بحد أقصى‬
Emergency dental treatment the duration of ‫سعودي خالل مدة‬ ‫تكاليف عالج األسنان الطارئة‬
the policy ‫الوثيقة‬
The expenses of the birth and treatment Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫تكاليف والدة وعالج األطفال المبتسرين‬
of premature babies limit ‫لهذه الوثيقة‬
Treatment to injuries resulting from road Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫اإلصابات الناتجة عن حوادث السير‬
traffic accidents limit ‫لهذه الوثيقة‬
The expenses of emergency kidney Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫تكاليف الغسيل الكلوي للحاالت الطارئة‬
Dialysis limit ‫لهذه الوثيقة‬
Emergency Medical Evacuation inside Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫اإلخالء الطبي داخل وخارج المملكة‬
and outside the Kingdom limit ‫لهذه الوثيقة‬
Up to SR 10,000 10,000 ‫بحد أقصى‬
Repatriation of mortal remains to the
for the duration ‫لاير سعودي خالل مدة‬ ‫إعادة رفات المتوفى إلى موطنه األصلي‬
country of origin
of the policy ‫الوثيقة‬
Kingdom of Saudi ‫المملكة العربية‬
Scope of coverage ‫نطاق التغطية‬
Arabia ‫السعودية‬

‫ وخاضعة لرقابة وإشراف البنك المركزي السعودي‬- 02200 /50/ ‫ ترخيص رقم ت م ن‬- ‫ لاير سعودي‬000,222,222 ‫ رأس المال‬- ‫شركة مساهمة سعودية‬
‫ المملكة العربية السعودية‬5501 – 50000 ‫ الرياض‬0 ‫ حي الورود وحدة رقم‬، ‫ طريق الملك عبد العزيز الفرعي‬0552 ‫ خدمة واصل‬-55101 ‫ الرياض‬000000 ‫ ب‬.‫ص‬
Under Saudi Central Bank (SAMA)’s Control & Supervision - C.R. 101024330202200 /50/ ‫ ت م ن‬Saudi Joint Stock Company - Capital (SR) 265,000,000 - License No.
P.O. Box 286555 Riyadh 11323- WASEL 7110 King Abdulaziz Road, Al Wurud Area Unit No. 6 Riyadh 12252– 4453 KSA
‫‪This policy is issued once and upon expiry a new policy shall‬‬
‫هذه الوثيقة تصدر لمرة واحدة و في حال انقضائها يتم اصدار وثيقة جديدة و ال‬
‫‪be issued and does not need to be valid for one complete‬‬
‫يشترط أن تكون مدتها سنة كاملة‬
‫‪year.‬‬
‫‪All applicants for a visa to visit the kingdom-or extend it- or to‬‬ ‫المؤهلون للتأمين جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول إلى المملكة‬
‫‪transit.‬‬ ‫بغرض الزيارة – أو تمديدها – أو بغرض المرور‪.‬‬

‫)‪Additional Covers (COVID19‬‬ ‫تغضيات اضافية ( كوفيد‪) 91‬‬

‫‪Medical emergency Cases Related to‬‬

‫‪ 056,666‬لاير‬ ‫الحاالت الطبية الطارئة المتعلقة بحاالت كوفيد‪91-‬‬
‫‪COVID19‬‬
‫‪ 056‬لاير لليوم بحد أقصى ‪ 90‬يوم‬
‫‪Costs of medical isolation‬‬ ‫تكاليف العزل الطبي‬
‫‪450 SR per day maximum of 14 days‬‬

‫‪Medical evacuation‬‬ ‫التكاليف الفعلية ‪Actual Cost /‬‬ ‫اإلخالء الطبي‬

‫‪Corpse repatriation to home country‬‬

‫التكاليف الفعلية ‪Actual Cost /‬‬ ‫إعادة رفات المتوفى لموطنه األصلي‬
‫‪expenses‬‬

‫)‪Calculating of the premium (subscription‬‬ ‫احتساب قيمة القسط ( االشتراك )‬

‫)‪premium (subscription‬‬ ‫لاير سعودي‬ ‫قيمة القسط (االشتراك)‬

‫‪Insurance Company‬‬ ‫معلومات التواصل‬

‫‪Arabia Insurance‬‬
‫شـركــة التأمين العربية التعاونية‬
‫‪Cooperative Company‬‬

‫‪Customer Care Center‬‬ ‫‪8001288888‬‬ ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

‫‪Telephone‬‬ ‫‪00966 11 2153360‬‬ ‫هاتف‬

‫‪Fax‬‬ ‫‪00966 11 2153197‬‬ ‫فاكس‬

‫‪E-mail‬‬ ‫‪info@aicc.com.sa‬‬ ‫البريد اإللكتروني‬

‫‪Website‬‬ ‫‪https://www.aicc.com.sa‬‬ ‫الموقع اإللكتروني‬

‫‪Customer Care Center‬‬ ‫‪920001177‬‬ ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

‫‪Telephone‬‬ ‫‪011/2021300‬‬ ‫هاتف‬

‫‪Fax‬‬ ‫‪011/4870071‬‬ ‫فاكس‬
‫‪E-mail‬‬ ‫‪HIDPS@cchi.gov.sa‬‬ ‫البريد اإللكتروني‬
‫‪Website‬‬ ‫‪www.cchi.gov.sa‬‬ ‫الموقع اإللكتروني‬

‫شركة مساهمة سعودية ‪ -‬رأس المال ‪ 000,222,222‬لاير سعودي ‪ -‬ترخيص رقم ت م ن ‪ - 02200 /50/‬وخاضعة لرقابة وإشراف البنك المركزي السعودي‬
‫ص‪ .‬ب ‪ 000000‬الرياض ‪ -55101‬خدمة واصل ‪ 0552‬طريق الملك عبد العزيز الفرعي ‪ ،‬حي الورود وحدة رقم ‪ 0‬الرياض ‪ 5501 – 50000‬المملكة العربية السعودية‬
‫‪ Saudi Joint Stock Company - Capital (SR) 265,000,000 - License No.‬ت م ن ‪Under Saudi Central Bank (SAMA)’s Control & Supervision - C.R. 101024330202200 /50/‬‬
‫‪P.O. Box 286555 Riyadh 11323- WASEL 7110 King Abdulaziz Road, Al Wurud Area Unit No. 6 Riyadh 12252– 4453 KSA‬‬