Electronic Receipt ‫سند قبض ر‬

‫إلكتون‬
Mandatory Insurance for Visitors to the ‫وثيقة التأمي الطب اإللزام عىل الزائرين والقادمي للمملكة‬
Kingdom of Saudi Arabia ‫العربية السعودية‬

Print Date 16-04-2024 ‫تاري خ الطباعة‬

Policy Number 4101922661 ‫رقم الوثيقة‬

Policy Start Date 03-04-2024 ‫تاري خ بداية الوثيقة‬

Policy Expiry Date 02-06-2024 ‫تاري خ نهاية الوثيقة‬

Price 163.04 SAR ‫السعر‬

VAT 15 % 24.46 SAR 15 % ‫الضيبة المضافة‬

Total Price 187.5 SAR ‫اجمال السعر‬

Policy Status Activated ‫حالة الوثيقة‬

Policy Holder Details ‫بيانات حامل الوثيقة‬

Policy Holder Name SHAGUFTA IFTIKHAR ‫إسم حامل الوثيقة‬
Nationality Pakistan ‫الجنسية‬
E-Number E757660370 ‫ر‬
‫اإللكتون‬ ‫الرقم‬
Visa Number 6108873234 ‫رقم التأشتة‬
Border Number 4785693112 ‫رقم الحدود‬
Visa Validity 365 ‫صالحية التأشتة‬
Insurance Duration 60 ‫مدة التأمي‬
Visa Type Multi ‫نوع التأشتة‬
Visit Type Family Visit ‫نوع الزيارة‬
Mobile Number 0599667603 ‫رقم الجوال‬
E-mail samiraja108@hotmail.com ‫ر‬
‫اإللكتون‬ ‫التيد‬
Address prince muqrin street ‫العنوان‬
‫‪Insured List‬‬
‫العالقة‬ ‫نوع المستفيد‬ ‫الجنس‬
‫‪1‬‬ ‫‪Main‬‬ ‫‪Female‬‬
‫‪Notes‬‬
‫•‬ ‫‪This invoice is issued upon payment.‬‬
‫•‬ ‫‪Insurance policy will be activated on the‬‬
‫‪expected date that was registered in MOFA’s‬‬
‫‪Visa Issuance System (Enjaz).‬‬
‫•‬ ‫‪Upon policy activation, an electronic copy of‬‬
‫‪the insurance policy schedule and electronic‬‬
‫‪medical card will be sent to your e-mail‬‬
‫‪registered at Enjaz.‬‬
‫•‬ ‫‪Policy cannot be canceled without canceling‬‬
‫‪Visit Visa from the Saudi Embassy or‬‬
‫‪Consulate office.‬‬
‫•‬ ‫‪To refund policy fees, please contact us on‬‬
‫‪the provided contact information.‬‬
‫•‬ ‫‪In case Visitor has entered Saudi Arabia‬‬
‫‪before the expected date, please contact us‬‬
‫‪to activate the insurance policy.‬‬
‫•‬ ‫‪In case Visa was issued after the expected‬‬
‫‪date, insurance policy will be activated on‬‬
‫‪the same date the Visa was issued.‬‬
‫قائمة المؤمن لهم‬
‫الحالة اإلجتماعية‬ ‫اإلسم الجنسية‬
‫‪Married‬‬ ‫‪SHAGUFTA IFTIKHAR - Pakistan‬‬
‫تعليمات هامة‬
‫هذا السند بمثابة شهادة إستالم المبلغ و ال يعب بدء‬ ‫•‬
‫رسيان التغطية التأمينية‪.‬‬
‫سيتم تفعيل وثيقة التأمي حسب التاري خ المتوقع‬ ‫•‬
‫للدخول إل المملكة العربية السعودية المدخل ف‬
‫نظام وزارة الخارجية إلصدار التأشتات (إنجاز)‪.‬‬
‫عند تفعيل الوثيقة سوف يتم إرسال نسخه ر‬
‫إلكتونية‬ ‫•‬
‫من جدول وثيقة التأمي باإلضافة إل بطاقة التأمي‬
‫ر‬
‫اإللكتون‪.‬‬
‫اليمكن إلغاء وثيقة التأمي بدون إلغاء تأشتة الزيارة‪.‬‬ ‫•‬
‫إلستعادة رسوم التأمي‪ ،‬يرج مراجعة ررسكة التأمي عت‬ ‫•‬
‫وسائل اإلتصال المتاحة‪.‬‬
‫ف حالة دخول الزائر إل المملكة العربية السعودية‬ ‫•‬
‫قبل التاري خ المتوقع للدخول‪ ،‬الرجاء اإلتصال بخدمة‬
‫العمالء ف ر‬
‫الشكة لتفعيل وثيقة التأمي‪.‬‬
‫ف حالة إصدار تأشتة الدخول بعد التاري خ المتوقع‬ ‫•‬
‫للدخول إل المملكة العربية السعودية فسيتم تفعيل‬
‫وثيقة التأمي من تاري خ إصدار التأشتة‪.‬‬
Type of Insurance ‫نوع التأمي‬
Mandatory Insurance for the visitors for the kingdom of Saudi ‫التأمي اإللزام عىل الزائرين القادمي للمملكة العربية السعودية‬
Arabia
The benefits and limit of coverage under
this policy: :‫منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة‬
The maximum benefits limit for each ‫ألف ريال‬100 ‫حد المنفعة األقىص لكل شخص عن مدة الوثيقة‬
100,000 SR
person for the duration of the policy and ‫سعودي‬ ‫ ألف ريال سعودي‬100 ‫ويشمل‬
that includes lower limits specified in this ‫ذلك الحدود الدنيا الواردة ف هذه الوثيقة‬
policy
The expenses of examination and Up to the policy ‫بحد المنفعة األقىص‬
‫نفقات معاينة وعالج الحاالت الطارئة‬
treatment of emergency cases limit ‫لهذه الوثيقة‬
Hospitalization expenses : :‫نفقات التنويم بالمستشف‬

Excess percentage (contribution in

payment)
No ‫ال يوجد‬ (‫نسبة التحمل) المشاركة ف الدفع‬
Up to the policy ‫بحد المنفعة األقىص‬
Hospitalization ‫التنويم بالمستشف‬
limit ‫لهذه الوثيقة‬
Accommodation and daily subsistence
limit for the patient which include bed ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليوم للمريض وتشمل أجرة‬
wage, nursing services, visitations, (shared room and ‫)غرفة ر‬
‫مشتكة بحد‬ ‫الشير وخدمات التمريض والزيارات ر‬
‫واإلرساف‬
medical supervision and life support up to a limit ‫ ريال‬600 ‫أقىص‬ ‫الطب وخدمات اإلعاشة وال يتضمن ذلك تكلفة‬
services , but it does not include the cost of SR 600/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬ ‫األدوية‬
of medicines and medical supplies, as .‫الب تضف بأمر الطبيب‬ ‫والمستلزمات الطبية ر‬
prescribed by the physician.
(shared room and ‫)غرفة ر‬
‫مشتكة بحد‬
Accommodation limit for patient’s escort up to a limit ‫ ريال‬150 ‫أقىص‬ ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليوم للمرافق‬
of SR 150/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
5,000 ‫بحد أقىص‬
Up to SR 5000 for
Treatment of emergency maternity and ‫ريال سعودي خالل‬
the duration ‫نفقات الحمل والوالدة الطارئة‬
delivery cases ‫مدة‬
of the policy
‫الوثيقة‬
5,000 ‫بحد أقىص‬
Up to SR 5000 for
Cost of travel and accompanying of one ‫ريال سعودي خالل‬ ‫تكاليف سفر ومرافقة عضو أرسة ر‬
the duration ‫مبارس واحد‬
direct family member ‫مدة‬
of the policy
‫الوثيقة‬
Up to SR 500 for ‫ ريال‬500 ‫بحد أقىص‬
Emergency dental treatment the duration of ‫سعودي خالل مدة‬ ‫تكاليف عالج األسنان الطارئة‬
the policy ‫الوثيقة‬
The expenses of the birth and treatment Up to the policy ‫بحد المنفعة األقىص‬
‫تكاليف والدة وعالج األطفال المبتشين‬
of premature babies limit ‫لهذه الوثيقة‬
Treatment to injuries resulting from road Up to the policy ‫بحد المنفعة األقىص‬
‫اإلصابات الناتجة عن حوادث الست‬
traffic accidents limit ‫لهذه الوثيقة‬
The expenses of emergency kidney Up to the policy ‫بحد المنفعة األقىص‬
‫تكاليف الغسيل الكلوي للحاالت الطارئة‬
Dialysis limit ‫لهذه الوثيقة‬
Emergency Medical Evacuation inside Up to the policy ‫بحد المنفعة األقىص‬
‫اإلخالء الطب داخل وخارج المملكة‬
and outside the Kingdom limit ‫لهذه الوثيقة‬
10,000 ‫بحد أقىص‬
Up to SR 10,000
Repatriation of mortal remains to the ‫ريال سعودي خالل‬
for the duration ‫إعادة رفات المتوف إل موطنه األصىل‬
country of origin ‫مدة‬
of the policy
‫الوثيقة‬
 Kingdom of Saudi ‫المملكة العربية‬
Scope of coverage ‫نطاق التغطية‬
Arabia ‫السعودية‬
This policy is issued once and upon expiry a new policy shall be ‫هذه الوثيقة تصدر لمرة واحدة و ف حال انقضائها يتم اصدار وثيقة جديدة و ال‬
issued and does not need to be valid for one complete year. ‫ر‬
‫يشتط أن تكون مدتها سنة كاملة‬
All applicants for a visa to visit the kingdom-or extend it- or to ‫المؤهلون للتأمي جميع المتقدمي للحصول عىل تأشتة دخول إل المملكة‬
transit. .‫بغرض الزيارة – أو تمديدها – أو بغرض المرور‬

Additional Covers (COVID19) ) 19‫تغطيات اضافية ( كوفيد‬

Medical emergency Cases Related to

‫ ريال‬650,000 19-‫الحاالت الطبية الطارئة المتعلقة بحاالت كوفيد‬
COVID19
‫ يوم‬14 ‫ ريال لليوم بحد أقىص‬450
Costs of medical isolation ‫تكاليف العزل الطب‬
450 SR per day maximum of 14 days

Medical evacuation Actual Cost / ‫التكاليف الفعلية‬ ‫اإلخالء الطب‬

Corpse repatriation to home country

Actual Cost / ‫التكاليف الفعلية‬ ‫إعادة رفات المتوف لموطنه األصىل‬
expenses

Insurance Company ‫معلومات التواصل‬

Customer Care Center +966 920029926 ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

Telephone +966 013 833 3544 ‫هاتف‬

Fax +966 920025922 ‫فاكس‬

E-mail customercare@gulfunion-saudi.com ‫ر‬

‫اإللكتون‬ ‫التيد‬

Website https://gulfunion.com.sa ‫ر‬

‫اإللكتون‬ ‫الموقع‬

Customer Care Center 920001177 ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

Telephone 011/2021300 ‫هاتف‬

Fax 011/4870071 ‫فاكس‬
E-mail info@chi.gov.sa ‫ر‬
‫اإللكتون‬ ‫التيد‬
Website https://chi.gov.sa ‫ر‬
‫الموقع اإللكتون‬