Product ID: A-BURJ-2-I-16-034

Electronic Receipt ‫سند قبض إلكتروني‬

Mandatory Insurance on Visitors to the ‫وثيقة التأمين الطبي اإللزامي على الزائرين والقادمين للمملكة‬
kingdom of Saudi Arabia ‫العربية السعودية‬

Print Date 01-11-2023 ‫تاريخ الطباعة‬

Policy Number 2315429787 ‫رقم الوثيقة‬

Policy Start Date ‫تاريخ بداية الوثيقة‬

Policy Expiry Date ‫تاريخ نهاية الوثيقة‬

Price 23.48 SAR ‫السعر‬

VAT 15 % 3.52 SAR 15 % ‫الضريبة المضافة‬

Total Price 27 SAR ‫اجمالي السعر‬

Policy Holder Details ‫بيانات حامل الوثيقة‬

Policy Holder Name MOURAD BAKHTACHE ‫إسم حامل الوثيقة‬
Nationality Algeria ‫الجنسية‬
E-Number E753634319 ‫الرقم اإللكتروني‬
Visa Number ‫رقم التأشيرة‬
Visa Validity 365 ‫صالحية التأشيرة‬
Insurance Duration 365 ‫مدة التأمين‬
Visa Type Multi ‫نوع التأشيرة‬
Visit Type Tourism by MOFA ‫نوع الزيارة‬
Mobile Number 213655502725 ‫رقم الجوال‬
E-mail bakhtache.mourad@gmail.com ‫البريد اإللكتروني‬
Address 42315 ‫العنوان‬
 ‫‪Product ID: A-BURJ-2-I-16-034‬‬
‫‪Insured List‬‬
‫العالقة‬ ‫نوع المستفيد‬ ‫الجنس‬ ‫الحالة اإلجتماعية‬
‫‪1‬‬ ‫‪Main‬‬ ‫‪Male‬‬
‫‪Notes‬‬
‫‪‬‬ ‫‪This invoice is issued upon payment.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Insurance policy will be activated on the‬‬
‫‪expected date that was registered in‬‬
‫‪MOFA’s Visa Issuance System (Enjaz).‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Upon policy activation, an electronic‬‬
‫‪copy of the insurance policy schedule‬‬
‫‪and electronic medical card will be sent‬‬
‫‪to your e-mail registered at Enjaz.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Policy cannot be canceled without‬‬
‫‪canceling Visit Visa from the Saudi‬‬
‫‪Embassy or Consulate office.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪To refund policy fees, please contact us‬‬
‫‪on the provided contact information.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪In case Visitor has entered Saudi Arabia‬‬
‫‪before the expected date, please contact‬‬
‫‪us to activate the insurance policy.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪In case Visa was issued after the‬‬
‫‪expected date, insurance policy will be‬‬
‫‪activated on the same date the Visa was‬‬
‫‪issued.‬‬
‫قائمة المؤمن لهم‬
‫اإلسم الجنسية‬
‫‪Married‬‬ ‫‪MOURAD BAKHTACHE - Algeria‬‬
‫تعليمات هامة‬
‫هذا السند بمثابة شهادة إستالم المبلغ و ال يعني بدء‬ ‫‪‬‬
‫سريان التغطية التأمينية‪.‬‬
‫سيتم تفعيل وثيقة التأمين حسب التاريخ المتوقع للدخول‬ ‫‪‬‬
‫إلى المملكة العربية السعودية المدخل في نظام وزارة‬
‫الخارجية إلصدار التأشيرات (إنجاز)‪.‬‬
‫عند تفعيل الوثيقة سوف يتم إرسال نسخه إلكترونية من‬ ‫‪‬‬
‫جدول وثيقة التأمين باإلضافة إلى بطاقة التأمين‬
‫اإللكتروني‪.‬‬
‫اليمكن إلغاء وثيقة التأمين بدون إلغاء تأشيرة الزيارة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إلستعادة رسوم التأمين‪ ،‬يرجى مراجعة شركة التأمين‬ ‫‪‬‬
‫عبر وسائل اإلتصال المتاحة‪.‬‬
‫في حالة دخول الزائر إلى المملكة العربية السعودية‬ ‫‪‬‬
‫قبل التاريخ المتوقع للدخول‪ ،‬الرجاء اإلتصال بخدمة‬
‫العمالء في الشركة لتفعيل وثيقة التأمين‪.‬‬
‫في حالة إصدار تأشيرة الدخول بعد التاريخ المتوقع‬ ‫‪‬‬
‫للدخول إلى المملكة العربية السعودية فسيتم تفعيل وثيقة‬
‫التأمين من تاريخ إصدار التأشيرة‪.‬‬
 Product ID: A-BURJ-2-I-16-034

Type of Insurance ‫نوع التأمين‬

Mandatory Insurance for the visitors for the kingdom of
Saudi Arabia
The benefits and limit of coverage under
this policy:
The maximum benefits limit for each
person for the duration of the policy and
that includes lower limits specified in this
policy
The expenses of examination and
treatment of emergency cases
Hospitalization expenses :
‫التأمين اإللزامي على الزائرين القادمين للمملكة العربية السعودية‬
:‫منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة‬
‫حد المنفعة األقصى لكل شخص عن مدة الوثيقة‬
100,000 SR ‫ألف لاير سعودي‬100
‫ ألف لاير سعودي‬100 ‫ويشمل‬
‫ذلك الحدود الدنيا الواردة في هذه الوثيقة‬
Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫نفقات معاينة وعالج الحاالت الطارئة‬
limit ‫لهذه الوثيقة‬
:‫نفقات التنويم بالمستشفى‬

Excess percentage (contribution in

No ‫ال يوجد‬ (‫نسبة التحمل) المشاركة في الدفع‬
payment)

Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬

Hospitalization ‫التنويم بالمستشفى‬
limit ‫لهذه الوثيقة‬
Accommodation and daily subsistence
limit for the patient which include bed
‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمريض وتشمل أجرة‬
wage, nursing services, visitations, (shared room and ‫)غرفة مشتركة بحد‬
‫السرير وخدمات التمريض والزيارات واإلشراف‬
medical supervision and life support up to a limit ‫ لاير‬600 ‫أقصى‬
‫الطبي وخدمات اإلعاشة وال يتضمن ذلك تكلفة األدوية‬
services , but it does not include the cost of SR 600/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
.‫والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب‬
of medicines and medical supplies, as
prescribed by the physician.
(shared room and ‫)غرفة مشتركة بحد‬
Accommodation limit for patient’s escort up to a limit ‫ لاير‬150 ‫أقصى‬ ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمرافق‬
of SR 150/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
Up to SR 5000 for 5,000 ‫بحد أقصى‬
Treatment of emergency maternity and
the duration ‫لاير سعودي خالل مدة‬ ‫نفقات الحمل والوالدة الطارئة‬
delivery cases
of the policy ‫الوثيقة‬
Up to SR 5000 for 5,000 ‫بحد أقصى‬
Cost of travel and accompanying of one
the duration ‫لاير سعودي خالل مدة‬ ‫تكاليف سفر ومرافقة عضو أسرة مباشر واحد‬
direct family member
of the policy ‫الوثيقة‬
Up to SR 500 for ‫ لاير‬500 ‫بحد أقصى‬
Emergency dental treatment the duration of ‫سعودي خالل مدة‬ ‫تكاليف عالج األسنان الطارئة‬
the policy ‫الوثيقة‬
The expenses of the birth and treatment Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫تكاليف والدة وعالج األطفال المبتسرين‬
of premature babies limit ‫لهذه الوثيقة‬
Treatment to injuries resulting from road Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫اإلصابات الناتجة عن حوادث السير‬
traffic accidents limit ‫لهذه الوثيقة‬
The expenses of emergency kidney Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫تكاليف الغسيل الكلوي للحاالت الطارئة‬
Dialysis limit ‫لهذه الوثيقة‬
Emergency Medical Evacuation inside Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬
‫اإلخالء الطبي داخل وخارج المملكة‬
and outside the Kingdom limit ‫لهذه الوثيقة‬
Up to SR 10,000 10,000 ‫بحد أقصى‬
Repatriation of mortal remains to the
for the duration ‫لاير سعودي خالل مدة‬ ‫إعادة رفات المتوفى إلى موطنه األصلي‬
country of origin
of the policy ‫الوثيقة‬
Kingdom of Saudi ‫المملكة العربية‬
Scope of coverage ‫نطاق التغطية‬
Arabia ‫السعودية‬
 Product ID: A-BURJ-2-I-16-034

This policy is issued once and upon expiry a new policy shall
‫هذه الوثيقة تصدر لمرة واحدة و في حال انقضائها يتم اصدار وثيقة جديدة و ال‬
be issued and does not need to be valid for one complete
‫يشترط أن تكون مدتها سنة كاملة‬
year.
All applicants for a visa to visit the kingdom-or extend it- or to ‫المؤهلون للتأمين جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول إلى المملكة‬
transit. .‫بغرض الزيارة – أو تمديدها – أو بغرض المرور‬

Additional Covers (COVID19) ) 91‫تغضيات اضافية ( كوفيد‬

Medical emergency Cases Related to

‫ لاير‬056,666 91-‫الحاالت الطبية الطارئة المتعلقة بحاالت كوفيد‬
COVID19
‫ يوم‬90 ‫ لاير لليوم بحد أقصى‬056
Costs of medical isolation ‫تكاليف العزل الطبي‬
450 SR per day maximum of 14 days

Medical evacuation Actual Cost / ‫التكاليف الفعلية‬ ‫اإلخالء الطبي‬

Corpse repatriation to home country

Actual Cost / ‫التكاليف الفعلية‬ ‫إعادة رفات المتوفى لموطنه األصلي‬
expenses

Calculating of the premium (subscription) ) ‫احتساب قيمة القسط ( االشتراك‬

premium (subscription) ‫لاير سعودي‬ )‫قيمة القسط (االشتراك‬

Insurance Company ‫معلومات التواصل‬

Buruj Insurance
Cooperative Company ‫ﺷـرﻛــﺔ ﺑروج ﻟﻠﺗﺄﻣﯾن اﻟﺗﻌﺎوﻧﻲ‬

Customer Care Center 8001240201 ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

Telephone 0112938383 ‫هاتف‬

Fax 0112938383 ‫فاكس‬

E-mail complaints@burujinsurance.com ‫البريد اإللكتروني‬

Website https://www.burujinsurance.com ‫الموقع اإللكتروني‬

Customer Care Center 920001177 ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

Telephone 011/2021300 ‫هاتف‬

Fax 011/4870071 ‫فاكس‬
E-mail info@chi.gov.sa ‫البريد اإللكتروني‬
Website www.cchi.gov.sa ‫الموقع اإللكتروني‬