‫‪MOTOR INSURANCE‬‬ ‫تــــأمــيــــن الـــمــركبـــات‬

‫اقــــرار الـــــعــميـــل‬
‫‪SELF DECLARATION FORM‬‬

‫‪I,……………………………………….,‬‬ ‫انا الموقع أدناه ‪، .................................................... /‬‬

‫‪P.O Box …………, bearing the Emirate ID No.‬‬ ‫ص‪.‬ب ‪ ...........‬حــامــل بــطاقــة هــويــة رقـــم‬
‫‪---‬‬
‫بمــوجــب هــذا أوكــد انــنـي لــم اتــقــدم بأية مطالبــة تــحــت ‪hereby confirm that I have not made any claim under my‬‬
‫‪previous Motor Insurance Policy mentioned below:‬‬ ‫وثيــقــة الــتأمــين الســابــقة الــمذكــورة أدنـــــــاه‪:‬‬

‫‪POLICY DETAILS‬‬ ‫تفـــاصـــيل الـــوثيـــقــة‬

‫‪Insurance Company:……………………………….‬‬ ‫شـــركـــة الـــتامـــيــن‪......................................... ..:‬‬

‫……‪Policy Number:‬‬ ‫‪……………………..‬‬ ‫رقــــم الـــوثيــقــة ‪..............................................:‬‬

‫‪Policy Type:‬‬ ‫نوع الوثيقة‬
‫‪ Against Third Party Liability‬‬ ‫‪ ‬ضد المسؤولية المدنية‬
‫‪ Against Loss and Damage and Third Party Liability‬‬ ‫‪ ‬ضــد الفـقــد والتــلف والمسؤولية المدنية‬
‫‪Policy Period: From / /20 to / /20‬‬ ‫‪20 / /‬‬ ‫إلى‬ ‫مــدة الــوثيقــة‪ .:‬من ‪20 / /‬‬

‫‪I certify that the above information is true and accurate.‬‬ ‫وأوكد على أن المــعــلومــات الــمذكــورة أعــاله صــحيــحة‬
‫ودقــيــقة‪.‬‬

‫‪Further, I am aware that as per the terms and conditions of‬‬
‫‪the Unified Motor Insurance policy against Third Party‬‬
‫‪Liability and Loss & Damage, Orient UNB Takaful‬‬
‫‪is entitled to cancel the Policy or recourse in the amount‬‬
‫‪of compensation paid, if it is proven that the insurance‬‬
‫‪was‬‬ ‫‪concluded‬‬ ‫‪based‬‬ ‫‪upon‬‬ ‫‪the‬‬
‫‪misrepresentation or non-disclosure of material facts that‬‬
‫‪affect the acceptance by Orient UNB Takaful to cover‬‬
‫‪the risks or determination of the premium.‬‬
‫عــالوة علــي مـــا تــقــدم ‪ ،‬أقر بمعرفتي بأنه وفــقـا للــشروط‬
‫واألحــكام الــخاصة بــوثــيقة التــاميــن الــمـوحــدة علــي‬
‫الــمركــبات ضـد الفقد والتلف وضد المسؤوليــة المــدنــية ‪ ،‬يــحـق‬
‫لشــركــة اورينــت يو ان بي تكافل للتأمين أن تلــغي الــوثــيـقة أو‬
‫أن تســتــرد مــبلــغ التــعويــض الــمدفــوع ‪ ،‬إذا ثــبـت أن‬
‫‪insured’s‬‬ ‫الـتامــين قــد أبــرم بــناء علــي تحــريــف المــؤمــن لــه‬
‫للــوقــائــع أو عــدم األفصــاح عــن الــوقائــع الجــوهــريــة التــي‬
‫تــؤثــر في قــبــول شــركــة اورينــت يو ان بي تكافل للتأمين‬
‫لتــغطــية الخـــطــر أو تـــحديــد األقســاط‪.‬‬

‫………………………………………… ‪Signature‬‬ ‫‪:‬‬ ‫التــــوقـــيـــــع‬

‫……………………………… ………………… ‪Date‬‬ ‫الـــــــتــــاريـــــخ ‪:‬‬

‫‪**To be used only for individual customers‬‬