‫الجمهوريـة الجزائريـة الديمقراطية الشعبيـة‬

‫وزارة الصحة‬
‫مديرية الصحة و السكان لوالية تبسة‬

‫العملية‪:‬‬ ‫رقم‬

‫العمليـ ـ ـ ــة‪ :‬إعادة االعتبار للمؤسسة االستشفائية بالونزة‬

‫حصـ ـ ـ ــة‪ :01‬انجاز االمساكية‬

‫حصـ ــة‪ :02‬إعادة االعتبار لعنبر الجراحة‬

‫ـم ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــلف التـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــر ـش ــح‬

‫املتعهـد‪.................................................................................................................. :‬‬
‫العنـوان‪.................................................................................................................... :‬‬
‫مدة اإلنجاز‪............................................................................................................... :‬‬

‫الجمهوريـة الجزائريـة الديمقراطية الشعبيـة‬

‫وزارة الصحة‬
‫مديرية الصحة و السكان لوالية تبسة‬
 ‫‪ -‬التصریح بالترشح ‪-‬‬
‫‪/1‬تحديد المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعيين المصلحة‬
‫المتعاقدة‪............................................................................ ........................ :‬‬
‫‪ / 2‬موضوع الصفقة العمومية‪.............................................................................................. :‬‬
‫‪ /3‬موضوع الترشح ‪:‬‬
‫يقدم هذا التصريح بالرتشح يف إطار صفقة عمومية حمّصصة ‪:‬‬
‫‪‬ال أو ‪‬نعم‬
‫يف حالة اإلجياب‪:‬‬
‫اذكر أرقام احلصص و كذا تسمياهتا‪………………............................................................…… :‬‬
‫…………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………‬
‫‪ /4‬تقديم المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومکان ميالد املمضي الذي له الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫…………………………………………………………………………………………‬
‫‪ ،..................................................................................................................‬يتصرف‪:‬‬
‫‪ ‬بامسه و حلسابه‪.‬‬
‫‪ ‬باسم و حلساب الشركة اليت ميثلها‪.‬‬
‫‪ /1-4‬مرشح أو متعهد و احد ‪:‬‬
‫تسمية الشركة‪............................................................................................................. :‬‬
‫عنوان الشركة‪.............................................................................................................. :‬‬
‫الشكل القانوين للشركة‪.................................................................................................... :‬‬
‫مبلغ رأمسال الشركة‪......................................................................................................... :‬‬
‫رقم وتاريخ التسجيل يف السجل التجاري أو سجل احلر ف و املهن أو غري ذلك (يوضح) (اشطب العبارات غري املفيدة)‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................‬‬
‫‪ / 2-4‬مرشح أو متعهد تجمع مؤقت لمؤسسات ‪:‬‬
‫جتمع ‪‬بالتشارك أو ‪‬بالتضامن‬
‫عدد أعضاء التجمع(باألعداد وباحلروف)‪.................................................................................... :‬‬
‫تسمية التجمع‪............................................................................................................ :‬‬
‫تقدمي أعضاء التجمع(جيب على كل عضو من التجمع أن ميلئ هذه الفقرة‪ .‬جيب على األعضاء اآلخرين أن ميأل هذه الفقرة يف ورقة‬
‫ترفق بامللحق‪ ،‬مع إعطاء رقم تسلسلي لكل عضو)‪:‬‬
‫‪/ 1‬اسم الشركة‪............................................................................................................. :‬‬
‫عنوان الشركة‪.............................................................................................................. :‬‬
‫الشكل القانوين للشركة‪..................................................................................................... :‬‬
‫مبلغ رأمسال الشركة‪........................................................................................................ :‬‬

‫‪2‬‬
 ‫رقم وتاريخ التسجيل يف السجل التجاري أو سجل احلر ف و املهن أو غري ذلك (يوضح)(اشطب العبارات غري‬
‫املفيدة)‪..................................................................................................................... :‬‬
‫‪......‬‬
‫الشركة وكيل التجمع‪ ‬ال أو‪ ‬نعم‬
‫أعضاء التجمع ‪:‬‬
‫‪ ‬ميضون العرض بصفة منفردة و كل التعديالت اليت قد تطرأ على الصفقة العمومية بعد ذلك‪.‬‬
‫‪ ‬يعطون توكيل ألحد أعضاء التجمع‪ ،‬املعني بصفة وكيل‪ ،‬طبقا التفاق التجمع الذي يرفق العرض‪ ،‬إلمضاء بأمسائهم وحلساهبم‪ ،‬عرض‬
‫التجمع و كل التعديالت اليت قد تطرأ على الصفقة العمومية (اشطب العبارات غري املفيدة) بعد ذلك‪.‬‬
‫يف إطار جتمع بالشراكة‪ ،‬توضح اخلدمات اليت تنفذ من طرف كل عضو‪ ،‬مع توضيح رقم احلصة أو احلصص‪ ،‬عند االقتضاء‪......... :‬‬
‫‪...........................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................‬‬
‫‪ /5‬تصريح المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد أنه غري ممنوع أو مقصى من املشاركة يف الصفقات العمومية‪:‬‬
‫‪ -‬لرفضه استكمال عرضه أو لكونه تنازل عن تنفيذ صفقة عمومية‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه يف حالة إفالس أو تصفية أو توقف عن النشاط‪ ،‬أو لكونه حمل إجراء يتعلق بإحدى هذه الوضعيات‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه كان حمل حكم قضائي حاز قوة الشيء املقضي فيه بسبب خمالفة متس بنزاهته املهنية‪،‬‬
‫‪ -‬لقيامه بتصريح كاذب‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه مسجل يف قائمة املؤسسات املخلة بالتزاماهتا‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه مسجل يف قائمة املتعاملني االقتصاديني املمنوعني من املشاركة يف الصفقات العمومية‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه مسجل يف البطاقية الوطنية ملرتكيب الغش‪ ،‬مرتكيب املخالفات اخلطرية للتشریع والتنظيم يف جمال اجلباية واجلمارك والتجارة‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه كان حمل إدانة بسبب خمالفة خطرية لتشريع العمل والضمان االجتماعي‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه مؤسسة أجنبية أخلت بالتزامها باالستثمار‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه ال يستويف واجباته اجلبائية وشبه اجلبائية‪ ،‬و جتاه اهليئة املكلفة بالعطل املدفوعة األجر والبطالة النامجة عن األحوال اجلوية‬
‫لقطاعات البناء واألشغال العمومية والري‪ ،‬عند االقتضاء‪ ،‬بالنسبة للمؤسسات اخلاضعة للقانون اجلزائري و املؤسسات األجنبية اليت سبق‬
‫هلا العمل باجلزائر‪،‬‬
‫‪ -‬لكونه ال يستويف اإليداع القانوين حلسابات شركته‪ ،‬فيما خيص الشركات اخلاضعة للقانون اجلزائري‪.‬‬
‫‪‬نعم أو ‪‬ال‬
‫يف حالة النفي (وضح ذلك)‪.................................................................................................. :‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد أنه‪:‬‬
‫‪ -‬ليس يف حالة تسوية قضائية و أن صحيفته للسوابق القضائية الصادرة منذ اقل من ثالثة أشهر‪ ،‬حتتوي على اإلشارة "الشيء" ‪ .‬يف‬
‫خالف ذلك یرفق العرض بنسخة من احلكم القضائي و صحيفة السوابق القضائية‪ .‬يف حالة كانت املؤسسة حمل تسوية قضائية أو صلح‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد أنه مسموح له مبواصلة نشاطه‪.‬‬
‫‪ -‬مسجل يف السجل التجاري أو سجل الصناعة التقليدية واحلرف فيما خيص احلرفيني الفنيني أو له البطاقة املهنية للحريف‪ ،‬و خيص‬
‫موضوع الصفقة العمومية‪ ،‬حتت‬
‫رقم‪...........................‬بتاريخ‪،.........................‬أصدره‪.........................................................‬‬
‫‪،....‬‬
‫‪3‬‬
 ‫‪ -‬حاصل على رقم التعريف اجلبائي األيت‪،.............................................................................. :‬‬
‫الصادر‬
‫عن‪.................................................................................‬تاریخ‪....................................‬‬
‫‪ ،....‬بالنسبة للمؤسسات اجلزائرية و املؤسسات األجنبية اليت سبق هلا العمل باجلزائر‪،‬‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد أنه ال توجد امتيازات و‪/‬أو رهون حيازية و‪/‬أو رهون و‪/‬أو رهون عقارية مسجلة ضد الشركة‪.‬‬
‫‪‬ال أو ‪‬نعم‬
‫يف حالة اإلجياب ‪ (:‬أذكر طبيعة هذه االمتيازات و‪/‬أو الرهون احليازية و‪/‬أو الرهون و‪/‬أو الرهون العقارية و أرفق هذا التصريح بقائمتها‪،‬‬
‫الصادرة عن سلطة خمتصة)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد أنه مل حيكم على الشركة الرتكاهبا خمالفة ألحکام األمر رقم‪ 03-03‬املؤرخ يف ‪ 19‬مجادى األوىل عام‬
‫‪ 1424‬املوافق ‪ 19‬یولیو سنة ‪ 2003‬واملتعلق باملنافسة‪ ،‬املعدل واملتمم‪ ،‬أو خمالفة إلجراء مماثل‪.‬‬
‫‪‬ال أو ‪‬نعم‬
‫يف حالة اإلجياب‪( :‬وّض ح سبب اإلدانة والعقوبة و تاريخ احلكم و أرفق هذا التصريح بنسخة من احلكم)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد وحده أو يف اطار جتمع انه ميتلك القدرات الضرورية لتنفيذ الصفقة العمومية و يقدم من أجل ذلك الوثائق‬
‫املطلوبة من طرف املصلحة املتعاقدة يف دفرت الشروط (اذكر فيما يأيت الوثائق املرفقة)‪.‬‬
‫‪،.......................................................................................................................... -‬‬
‫‪،.......................................................................................................................... -‬‬
‫‪،.......................................................................................................................... -‬‬
‫‪،.......................................................................................................................... -‬‬
‫‪،.......................................................................................................................... -‬‬
‫‪،.......................................................................................................................... -‬‬
‫يصرح املرشح أو املتعهد أن‪:‬‬
‫الشركة مؤهلة و‪/‬أو معتمدة من إدارة عمومية أو هيئة متخصصة هلذا الغرض‪ ،‬إذا كان ذلك منصوصا عليه مبوجب نص تنظيمي‪:‬‬
‫‪‬ال أو ‪‬نعم‬
‫يف حالة اإلجياب‪( :‬اذكر اإلدارة العمومية أو اهليئة املتخصصة اليت أصدرت الوثيقة و رقمها و تاريخ إصدارها و تاريخ انتهاء‬
‫صالحيتها)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫الشركة حققت خالل‪(.........................................................‬اذكر الفرتة املعتربة) متوسط رقم أعمال سنوي ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫(يذكر رقم أعمال باحلروف و باألرقام وخارج الرسوم)‬
‫والذي من بينه‪ % ..............‬هلم عالقة مبوضوع الصفقة العمومية أو احلصة (اشطب العبارات غري املفيدة)‪.‬‬
‫ينوي املرشح أو املتعهد تقدمي يف عرضه مناول‪:‬‬
‫‪‬ال أو ‪‬نعم‬
‫يف حالة اإلجياب ميلئ النموذج املرفق بامللحق اخلامس هلذا القرار‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪ /6‬إمضاء المرشح أو المتعهد وحده أو كل عضو في التجمع ‪:‬‬
‫أؤكد‪ ،‬حتت طائلة فسخ الصفقة العمومية بقوة القانون أو وضعها حتت التسيري املباشر لإلدارة على حساب الشركة‪ ،‬أن املؤسسة‬
‫املذكورة ال تنطبق عليها املمنوعات املنصوص عليها يف التشريع و التنظيم املعمول هبما‪.‬‬
‫أشهد بأن املعلومات املذكورة أعاله صحيحة حتت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات املنصوص عليها يف املادة ‪ 216‬من األمر رقم‬
‫‪ 66 -156‬املؤ رخ يف ‪ 18‬صفر عام ‪ 1386‬املوافق ‪ 8‬يونيو سنة ‪ 1966‬املتضن قانون العقوبات‪.‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫مكان و تاريخ اإلمضاء‬ ‫اسم و لقب و صفة املمضي‬

‫‪.................................‬‬
‫‪...................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪...................................‬‬
‫‪.................................‬‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬

‫‪ -‬ضع العالمة (‪ )x‬يف اخلانة املناسبة‪.‬‬
‫‪ -‬كل اخلانات املناسبة جيب ان متلئ‪.‬‬
‫‪ -‬يف حالة جتمع‪ ،‬يقدم تصريح واحد للتجمع‪.‬‬
‫‪ -‬يف حالة التحصيص‪ ،‬يقدم تصريح لكل حصة‪.‬‬
‫‪ -‬عندما ي كون املرشح أو املتعهد شخص طبيعي‪ ،‬جيب عليه تكييف الفقرات املتعلقة بالشركات‪ ،‬مع املؤسسات الفردية‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫الجمهوريـة الجزائريـة الديمقراطيـة الشعبيـة‬
‫وزارة الصحة‬
‫مديريـة الصحة و السكان لواليـة تبسـة‬
‫‪ -‬التصریح بالنزاهة ‪-‬‬
‫‪ /1‬تحديد المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعيني املصلحة املتعاقدة‪..................................................................................................... :‬‬
‫‪ /2‬موضوع الصفقة العمومية‪............................................................................................... :‬‬
‫‪ /3‬تقديم المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومکان ميالد املمضي الذي له الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫يتصرف‪:‬‬
‫‪ ‬بامسه و حلسابه‪.‬‬
‫‪ ‬باسم و حلساب الشركة اليت ميثلها‪.‬‬
‫تسمية الشركة ‪...................................................................................................... :‬‬
‫عنوان الشركة ‪....................................................................................................... :‬‬
‫الشكل القانوين للشركة ‪.................................................................................................:‬‬
‫مبلغ رأمسال الشركة ‪....................................................................................................:‬‬
‫رقم وتاريخ التسجيل يف السجل التجاري أو سجل احلر ف و املهن أو غري ذلك (يوضح) (اشطب العبارات غري املفيدة)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪ /4‬تصريح المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫أصرح بأنه مل أكن أنا شخصيا‪ ،‬وال أحد من مستخدمي‪ ،‬أو ممثلني عين‪ ،‬حمل متابعات قضائية بسب الرشوة أو حماولة رشوة أعوان عموميني‪.‬‬
‫‪‬ال أو ‪ ‬نعم‪ ،‬يف حالة اإلجياب ( يف حالة اإلجياب وضح طبيعة هذه املتابعات‪ ،‬و القرار املتخد و أرفق نسخة من احلكم)‪.‬‬
‫ألتزم بعدم اللجوء إىل أي فعل أو مناورة ترمي إىل تسهيل أو تفضيل دراسة عرضي على حساب املنافسة النزيهة‪.‬‬
‫ألتزم بعدم اللجوء إىل أي أفعال أو مناورات ترمي إىل تقدمي وعد لعون عمومي مبنح أو ختصيص‪ ،‬بصفة مباشرة أو غري مباشرة‪ ،‬إما لنفسه‬
‫أو لكيان آخر‪ ،‬مكافأة أو امتياز مهما كانت طبيعته‪ ،‬مبناسبة حتضري صفقة عمومية أو ملحق أو التفاوض بشأن ذلك أو إبرامه أو تنفيذه‪.‬‬
‫أصــرح أين على علم أن اكتشــاف أدلــة خطــرية ومطابقــة الحنيــاز أو فســاد‪ ،‬قبــل أو أثنــاء أو بعــد إجــراء إبــرام صــفقة عموميــة أو ملحــق يشــكل‪ ،‬دون‬
‫املســاس باملتابعــات القضــائية‪ ،‬ســببا كافيــا الختاذ أي تــدبري ردعي‪ ،‬ال ســيما فســخ أو إلغــاء الصــفقة العمومیة أو امللحــق املعــين‪ ،‬و تســجيل املؤسســة يف‬
‫قائمة املتعاملني االقتصاديني املمنوعني من املشاركة يف الصفقات العمومية‪.‬‬
‫أش ــهد ب ــأن املعلوم ــات املذكورة أعاله ص ــحيحة حتت طائل ــة التع ــرض لتط ــبيق العقوب ــات املنص ــوص عليه ــا يف املادة ‪ 216‬من األم ــر رقم ‪66-156‬‬
‫املؤرخ يف ‪ 18‬صفر عام ‪ 1386‬املوافق ‪ 8‬يونيو سنة ‪ 1966‬املتضمن قانون العقوبات‪.‬‬
‫حرر بـ ‪...........................‬في ‪...........................‬‬
‫إمضاء المرشح أو المتعهد‬
‫(اسم وصفة الموقع وختم المرشح أو المتعهد)‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬

‫‪ -‬ضع العالمة (‪ )x‬يف اخلانة املناسبة‪.‬‬
‫‪ -‬كل اخلانات املناسبة جيب ان متلئ‪.‬‬
‫‪ -‬يف حالة جتمع‪ ،‬يقدم كل عضو التصريح اخلاص به‪.‬‬
‫‪ -‬يف حالة املناولة‪ ،‬يقدم كل مناول التصريح اخلاص به‪.‬‬
‫‪ -‬يف حالة التحصيص‪ ،‬يكفي تصريح واحد لكل احلصص‪ .‬و جيب ذكر رقم احلصة أو أرقام احلصص يف الفقرة رقم‪ 2‬من هذا التصريح‪.‬‬
‫‪ -‬عندما يكون املرشح أو املتعهد شخص طبيعي‪ ،‬جيب عليه تكييف الفقرات املتعلقة بالشركات‪ ،‬مع املؤسسات الفردية‪.‬‬
‫‪6‬‬
7
 ‫‪ -‬شهادة التأهيل و التصنيف املهين‬
‫‪ -‬السجل التجاري مصادق عليه من مصاحل (‪ )C.N.R.C‬و جيب أن يكون إلكرتونيا‬
‫‪ -‬شهادات أداء املستحقات (‪)CNAS – CASNOS- CACOBATH‬‬
‫‪ -‬رقم التعريف اجلبائي (‪)NIF‬‬
‫‪ -‬رقم احلساب البنكي (‪ )RIB‬ممضي و خمتوم من طرف البنك‬
‫‪ -‬مستخرج جدول الضرائب مصفى أو جمدول‬
‫‪ -‬احلصائل املالية لثالث سنوات األخرية‬
‫‪ -‬رقم األعمال (جملموع الثالث سنوات األخرية‪ ،‬يثبت بوثيقة‪)CNo 20‬‬
‫‪ -‬قائمة مفصلة للوسائل املادية و البشرية (حسب ما هو مطلوب بالعرض التقين)‬
‫‪ -‬القانون األساسي بالنسبة للشركات‬
‫‪ -‬وصل إيداع احلسابات االجتماعية‬

‫‪8‬‬