9/14/22, 7:40 PM Visitor Visa Receipt

Call us ‫اتصل بنا‬

on ‫على‬
‫تأمين الزائر‬
9200 0 9369
4 ‫ صباحًا‬8 ‫الخميس‬-‫األحد‬:‫نستقبل اتصاالتكم‬
Visitor Insurance
‫مساء‬
Lines open SUN - THURS
8am-4pm

8001 240 240

7 ‫ ساعة‬24 ‫أيام‬
7 days 24 hours

/182800 ‫ رقم عضوية الغرفة التجارية‬/1010234323 ‫ت‬.‫ س‬/ ‫ مليون لاير‬300,000000 ‫ رأس المال‬/‫شركه مساهمة سعوديه عامة‬
0138062300:‫ الخبر‬/0126140293:‫ جدة‬/0112505400 :‫الرياض‬
Saudi Public Joint Stock Co. – Capital SR 300,000000 Millions/ C.R. No. 1010234323/ C.C No. 182800/ Head Office: Tel: 011
2505400 Fax: 011 4631294 P.O Box 61352 Riyadh 11565
Eastern Region: Tel. 013 8062300 Fax: 013 8062399 P.O. Box 2399/ Al Khobar 31952/ Western Region: Tel. 012 6140293 Fax:
012 6140290 P.O. Box 24431/ Jeddah 21446

Electronic Receipt ‫سند قبض إلكتروني‬

Mandatory Insurance on Visitors to the
‫وثيقة التأمين الطبي اإللزامي على الزائرين والقادمين للمملكة‬
kingdom of Saudi Arabia ‫العربية السعودية‬

Print Date 14-09-2022 ‫تاريخ الطباعة‬

Policy Number 1002298963 ‫رقم الوثيقة‬
Policy Start Date - ‫تاريخ بداية الوثيقة‬
Policy Expiry Date - ‫تاريخ نهاية الوثيقة‬
Price in USD 16.08 $ ‫السعر بالدوالر‬
VAT (
15.00
% ) 2.41 $ %15.00
( ‫)
الضريبة المضافة‬
Total Price 18.49 $ ‫إجمالي السعر‬

Policy Holder Details ‫بيانات حامل الوثيقة‬

Policy Holder Name muhammad afzal ‫إسم حامل الوثيقة‬
Nationality Pakistan ‫الجنسية‬
E-Number E281657031 ‫الرقم اإللكتروني‬
Visa Number - ‫رقم التأشيرة‬
Visa Validity ‫يوم‬ 365 ‫صالحية التأشيرة‬

Insurance Duration ‫يوم‬ 365 ‫مدة التأمين‬

Visa Type Mulitple ‫نوع التأشيرة‬

Visit Type Personal visa ‫نوع الزيارة‬
Mobile Number 00923341234100 ‫رقم الجوال‬
E-mail hoorain.travel1@gmail.com (mailto:) ‫البريد اإللكتروني‬
Address swisshotel makkah ‫العنوان‬

Insured List ‫قائمة المؤمن لهم‬

Marital Beneficiary
Name
Nationality
Gender Relationship DOB

Status
type

‫اإلسم‬ ‫الجنسية‬ ‫الجنس‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ الميالد‬

‫الحالة اإلجتماعية‬ ‫نوع المستفيد‬
muhammad
PAK Married Male Main 1 01-01-1965
afzal

https://visitvisa.der3.com/VisitVisaReceiptPrint 1/5
9/14/22, 7:40 PM Visitor Visa Receipt

Arabian Shield Insurance www.der3.Com

Call us ‫اتصل بنا‬

on ‫على‬
‫تأمين الزائر‬
9200 0 9369
4 ‫ صباحًا‬8 ‫الخميس‬-‫األحد‬:‫نستقبل اتصاالتكم‬
Visitor Insurance
‫مساء‬
Lines open SUN - THURS
8am-4pm

8001 240 240

7 ‫ ساعة‬24 ‫أيام‬
7 days 24 hours

/182800 ‫ رقم عضوية الغرفة التجارية‬/1010234323 ‫ت‬.‫ س‬/ ‫ مليون لاير‬300,000000 ‫ رأس المال‬/‫شركه مساهمة سعوديه عامة‬
0138062300:‫ الخبر‬/0126140293:‫ جدة‬/0112505400 :‫الرياض‬
Saudi Public Joint Stock Co. – Capital SR 300,000000 Millions/ C.R. No. 1010234323/ C.C No. 182800/ Head Office: Tel: 011
2505400 Fax: 011 4631294 P.O Box 61352 Riyadh 11565
Eastern Region: Tel. 013 8062300 Fax: 013 8062399 P.O. Box 2399/ Al Khobar 31952/ Western Region: Tel. 012 6140293 Fax:
012 6140290 P.O. Box 24431/ Jeddah 21446

Notes ‫تعليمات هامة‬

This invoice is issued upon payment. ‫هذا السند بمثابة شهادة إستالم المبلغ و ال يعني بدء‬
.‫سريان التغطية التأمينية‬

Upon policy activation, an electronic copy of the ‫عند تفعيل الوثيقة سوف يتم إرسال نسخة إلكترونية من‬
insurance policy schedule will be sent to your e- ‫جدول وثيقة التأمين إلى البريد اإللكتروني المسجل في‬
mail registered at Enjaz.
.‫إنجاز‬

You can download the schedule and the ‫يمكنك تنزيل جدول الوثيقة والشبكة الطبية بالضغط على‬
Providers’ network by pressing the download .‫زر (تنزيل) أسفل شهادة التأمين‬
button under the policy certificate.
.‫اليمكن إلغاء وثيقة التأمين بدون إلغاء تأشيرة الزيارة‬

Policy cannot be canceled without canceling Visit .‫اليمكن إلغاء وثيقة التأمين بدون إلغاء تأشيرة الزيارة‬
Visa from the Saudi Embassy or Consulateoffice

Policy Start date will be the same Date of Entry ‫تكون هذه الوثيقة سارية المفعول من تاريخ الدخول إلى‬
to KSA as per item (1) of the 4th section ‫المملكة حسب البند األول من القسم الرابع من (الشروط‬
(General Conditions) of the unified policy. Thus,
‫ نأمل منكم االتصال بنا‬،‫ وعليه‬.‫العامة) للوثيقة الموحدة‬
Please contact us to amend start date of
Insurance accordingly. .‫لتعديل تاريخ بدء التأمين بناًء عليه‬

Arabian Shield Insurance www.der3.Com

Call us ‫اتصل بنا‬

on ‫على‬
‫تأمين الزائر‬
9200 0 9369
4 ‫ صباحًا‬8 ‫الخميس‬-‫األحد‬:‫نستقبل اتصاالتكم‬
Visitor Insurance
‫مساء‬
Lines open SUN - THURS
8am-4pm

8001 240 240

7 ‫ ساعة‬24 ‫أيام‬
7 days 24 hours

/182800 ‫ رقم عضوية الغرفة التجارية‬/1010234323 ‫ت‬.‫ س‬/ ‫ مليون لاير‬300,000000 ‫ رأس المال‬/‫شركه مساهمة سعوديه عامة‬
0138062300:‫ الخبر‬/0126140293:‫ جدة‬/0112505400 :‫الرياض‬
Saudi Public Joint Stock Co. – Capital SR 300,000000 Millions/ C.R. No. 1010234323/ C.C No. 182800/ Head Office: Tel: 011
2505400 Fax: 011 4631294 P.O Box 61352 Riyadh 11565
Eastern Region: Tel. 013 8062300 Fax: 013 8062399 P.O. Box 2399/ Al Khobar 31952/ Western Region: Tel. 012 6140293 Fax:
012 6140290 P.O. Box 24431/ Jeddah 21446

Type of Insurance ‫نوع التأمين‬

Mandatory Insurance for the visitors for the ‫التأمين اإللزامي على الزائرين القادمين للمملكة العربية السعودية‬
kingdom of Saudi Arabia

https://visitvisa.der3.com/VisitVisaReceiptPrint 2/5
9/14/22, 7:40 PM Visitor Visa Receipt

Type of Insurance ‫نوع التأمين‬

The benefits and limit of 100,000 SR ‫ألف ريـال سعودي‬100 :‫منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة‬
coverage under this policy: ‫حد المنفعة األقصى لكل شخص عن‬
The maximum benefits ‫ ألف لاير‬100 ‫مدة الوثيقة ويشمل‬
limit for each person for ‫سعودي
ذلك الحدود الدنيا الواردة في‬
the duration of the policy ‫هذه الوثيقة‬
and that includes lower
limits specified in this
policy
The expenses of Up to the policy limit ‫بحد المنفعة األقصى لهذه الوثيقة‬ ‫نفقات معاينة وعالج الحاالت الطارئة‬
examination and treatment
of emergency cases
Hospitalization expenses :‫نفقات التنويم بالمستشفى‬
:
Excess percentage No ‫ال يوجد‬ ‫(نسبة التحمل )المشاركة في الدفع‬
(contribution in payment)
Hospitalization Up to the policy limit ‫بحد المنفعة األقصى لهذه الوثيقة‬ ‫التنويم بالمستشفى‬
Accommodation and daily (shared room and up to a ‫ لاير‬600 ‫(غرفة مشتركة بحد أقصى‬ ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمريض‬
subsistence limit for the limit of SR 600/day) )‫ يوم‬/ ‫سعودي‬ ‫وتشمل أجرة
السرير وخدمات‬
patient which include bed ‫التمريض والزيارات واإلشراف
الطبي‬
wage, nursing services, ‫وخدمات اإلعاشة وال يتضمن ذلك‬
visitations, medical ‫تكلفة األدوية
والمستلزمات الطبية التي‬
supervision and life .‫تصرف بأمر الطبيب‬
support services , but it
does not include the cost
of medicines and medical
supplies, as prescribed by
the physician.
Accommodation limit for (shared room and up to a ‫ لاير‬150 ‫(غرفة مشتركة بحد أقصى‬ ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمرافق‬
patient’s escort limit of SR 150/day) )‫ يوم‬/ ‫سعودي‬

Arabian Shield Insurance www.der3.Com

Call us ‫اتصل بنا‬

on ‫على‬
‫تأمين الزائر‬
9200 0 9369
4 ‫ صباحًا‬8 ‫الخميس‬-‫األحد‬:‫نستقبل اتصاالتكم‬
Visitor Insurance
‫مساء‬
Lines open SUN - THURS
8am-4pm

8001 240 240

7 ‫ ساعة‬24 ‫أيام‬
7 days 24 hours

:‫ الرياض‬/182800 ‫ رقم عضوية الغرفة التجارية‬/1010234323 ‫ت‬.‫ س‬/ ‫ مليون لاير‬300,000000 ‫ رأس المال‬/‫شركه مساهمة سعوديه عامة‬
0138062300:‫ الخبر‬/0126140293:‫ جدة‬/0112505400
Saudi Public Joint Stock Co. – Capital SR 300,000000 Millions/ C.R. No. 1010234323/ C.C No. 182800/ Head Office: Tel: 011
2505400 Fax: 011 4631294 P.O Box 61352 Riyadh 11565
Eastern Region: Tel. 013 8062300 Fax: 013 8062399 P.O. Box 2399/ Al Khobar 31952/ Western Region: Tel. 012 6140293 Fax:
012 6140290 P.O. Box 24431/ Jeddah 21446

Treatment of emergency maternity (Up to SR 5000 5,000 ‫بحد أقصى‬ ‫نفقات الحمل والوالدة الطارئة‬
and delivery cases for the duration ‫لاير سعودي خالل‬
of the policy ‫مدةالوثيقة‬
Cost of travel and accompanying of Up to SR 5000 5,000 ‫بحد أقصى‬ ‫تكاليف سفر ومرافقة عضو أسرة مباشر واحد‬
one direct family member for the ‫لاير سعودي خالل‬
durationof the ‫مدةالوثيقة‬
policy
Emergency dental treatment Up to SR 500 ‫ لاير‬500 ‫بحد أقصى‬ ‫اليف عالج األسنان الطارئة‬
for the duration ‫سعودي خالل‬
ofthe policy ‫مدةالوثيقة‬

https://visitvisa.der3.com/VisitVisaReceiptPrint 3/5
9/14/22, 7:40 PM Visitor Visa Receipt

The expenses of the birth and (Up to the ‫بحد المنفعة األقصى‬ ‫تكاليف والدة وعالج األطفال المبتسرين‬
treatment of premature babies policy limit ‫لهذه الوثيقة‬
Treatment to injuries resulting from Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬ ‫اإلصابات الناتجة عن حوادث السير‬
roadtraffic accidents limit ‫لهذه الوثيقة‬
The expenses of emergency kidney Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬ ‫تكاليف الغسيل الكلوي للحاالت الطارئة‬
Dialysis limit ‫لهذه الوثيقة‬
Emergency Medical Evacuation Up to the policy ‫بحد المنفعة األقصى‬ ‫تكاليف الغسيل الكلوي للحاالت الطارئة‬
insideand outside the Kingdom limit ‫لهذه الوثيقة‬
Repatriation of mortal remains to Up to SR ‫بحد المنفعة األقصى‬ ‫اإلخالء الطبي داخل وخارج المملكة‬
thecountry of origin 10,000 for the ‫لهذه الوثيقة‬
duration of the
policy
Scope of coverage Kingdom of ‫المملكة العربية‬ ‫نطاق التغطية‬
Saudi Arabia ‫السعودية‬
This policy is issued once and uponexpiry a new policy ‫هذه الوثيقة تصدر لمرة واحدة و في حال انقضائها يتم اصدار وثيقة جديدة وال‬
shall beissued anddoes not need to be valid for ‫يشترط أن تكون مدتها سنة كاملة‬
onecomplete year.
All applicants for a visa to visit the kingdom-or extend ‫المؤهلون للتأمين جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول إلى المملكة‬
it- or totransit. .‫بغرض الزيارة – أو تمديدها – أو بغرض المرور‬

Arabian Shield Insurance www.der3.Com

Call us ‫اتصل بنا‬

on ‫على‬
‫تأمين الزائر‬
9200 0 9369
4 ‫ صباحًا‬8 ‫الخميس‬-‫األحد‬:‫نستقبل اتصاالتكم‬
Visitor Insurance
‫مساء‬
Lines open SUN - THURS
8am-4pm

8001 240 240

7 ‫ ساعة‬24 ‫أيام‬
7 days 24 hours

/182800 ‫ رقم عضوية الغرفة التجارية‬/1010234323 ‫ت‬.‫ س‬/ ‫ مليون لاير‬300,000000 ‫ رأس المال‬/‫شركه مساهمة سعوديه عامة‬
0138062300:‫ الخبر‬/0126140293:‫ جدة‬/0112505400 :‫الرياض‬
Saudi Public Joint Stock Co. – Capital SR 300,000000 Millions/ C.R. No. 1010234323/ C.C No. 182800/ Head Office: Tel: 011
2505400 Fax: 011 4631294 P.O Box 61352 Riyadh 11565
Eastern Region: Tel. 013 8062300 Fax: 013 8062399 P.O. Box 2399/ Al Khobar 31952/ Western Region: Tel. 012 6140293 Fax:
012 6140290 P.O. Box 24431/ Jeddah 21446

Insurance coverage related to COVID-19 COVID-19 ‫التغطية التأمينية المتعلقة بحاالت‬

cases
According to the instructions of Saudi Central Bank
and the circular issued by CCHI dated 02/05/2021,
the Coverage of emergency cases of Covid-19 has
been added to the visitor insurance, as of
02/05/2021, according to the following details: -
‫ستناًدا إلى تعليمات البنك المركزي السعودي والتعميم الصادر عن مجلس‬
‫ فقد تمت إضافة تغطية‬02/05/2021 ‫الضمان الصحي التعاوني المؤرخ في‬
‫ للمؤمن عليهم في تأمين الزائر‬19-‫الحاالت الطارئة الخاصة بحاالت كوفيد‬
-:‫ وذلك حسب التفاصيل التالية‬02/05/2021 ‫اعتبارًا من‬

Insurance coverage
‫التغطية التأمينية المتعلقة بحاالت‬
Sr.#related to COVID-19 Max. Limit ‫الحد األدنى للتغطية‬ ‫م‬
COVID-19
cases
Medical emergency
1 SR 650,000 650،000 ‫لاير‬ ‫لحاالت الطبية الطارئة‬ 1
cases
Medical quarantine SR450 per day up to a 450 14 ‫لاير لليوم بحد أقصى‬
2 ‫تكاليف العزل الطبي‬ 2
costs Max. of 14 days ‫يوم‬
3 Medical evacuation The Actual Costs ‫التكاليف الفعلية‬ ‫اإلخالء الطبي‬ 3
Corpse repatriation to ‫إعادة رفات المتوفى لموطنه‬
4 The Actual Costs ‫لتكاليف الفعلية‬ 4
home country expenses ‫األصلي‬

Arabian Shield Insurance ‫إسم الشركة‬

Customer Care Center 9200 0 9369 ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

https://visitvisa.der3.com/VisitVisaReceiptPrint 4/5
9/14/22, 7:40 PM Visitor Visa Receipt

Arabian Shield Insurance ‫إسم الشركة‬

Telephone +966 (11) 250 5400 ‫هاتف‬
Fax +966 (11) 463 1294 ‫فاكس‬
E-mail customerservice@arabianshield.com ‫البريد اإللكتروني‬
(mailto:)
Website www.der3.com ‫الموقع اإللكترونية‬

Council Of Cooperate Health ‫مجلس الضمان الصحي التعاوني‬

Insurance

Customer Care Center 920001177 ‫مركز االتصال والعناية بالعمالء‬

Telephone 011/2021300 ‫هاتف‬
Fax 011/4870071 ‫فاكس‬
E-mail HDPS@cchi.gov.sa (mailto:) ‫البريد اإللكتروني‬
Website www.cchi.gov.sa ‫الموقع اإللكترونية‬

Arabian Shield Insurance www.der3.Com

https://visitvisa.der3.com/VisitVisaReceiptPrint 5/5