ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S none ENCUESTA PARA EL INGRESO A LA INSTITUCION EN MARCO DE LA Ver 33, PANDEMIA COVID-19 STOR Fecha de solicitud: DD_1Z. MMOS aa2OZ2._ HORA Nombres y apetidos: Carlos ANberto Arc A Tipo y # de documento: CC_AVA10684 Ses-HUC Entidad que solicita remisi6n (en caso de que aplique): Asegurador:__Nugua €PS Servicio solicitado (en caso de que aplique): Usted (0 el paciente que remite) ha presentado en los ultimos 14 dias: TOS YIO EXPECTORACION: SI] NO [] MALESTAR GENERAL, DOLOR MUSCULAR O FATIGA: SI] NO D¥j DIFICULTAD PARA RESPIRAR: si [X] NOC] FIEBRE SUPERIOR A 37,3 GRADOS: Si[-] No [Xd DIARREA: SI[[] NODS DISMINUCION DEL GUSTO U OLFATO: si] NOB ZHA ESTADO FUERA DEL PAIS O HA ESTADO CON PERSONAS PROCEDENTES DEL EXTRANJERO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? si L] NO : {HA ESTADO EN CONTACTO CON UNA PERSONA POSITIVA O SOSPECHOSA PARA COVID 19 SIN MEDIDAS DE PROTECCION ADECUADAS EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? siL] Nol] [GESE ENCUENTRA EN PERIODO DE CUARENTENA POR PATOLOGIA RESPIRATORIA? SI[X§ NO ZALGUNA PERSONA CON LA QUE COHABITE SE ENCUENTRA EN CUARENTENA POR PATOLOGIA RESPIRATORIA? si[] No [Xl TEMPERATURA REGISTRADA_36-6- ¢LEHAN om PRUEBA DE LABORATORIO DE COVID-19 EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? SI NO Manifiesto y asi lo reitero de forma expresa con Ia firma del presente formulario, que la informacién aqui incluida es veraz y cierta. Asi mismo, manifiesto que entlendo que el diligenciamiento del presente fornpagién no veraz puede representar un atentado contra la salud publica, formulario con COnediogos del Occidente le recomienda que siempre que asista a una atencién, se asegure de diligenciar esta encuesta. Escaneado con CamScannerONCOLOGoS DEL occIDENTES.AS | (COUIGO SOLICITUD ATENCION POR PRIMERA VEZ ee 005 Para solicitar su cita es necesario anexar los siguientes documentos: Fotocopia cedula de ciudadanta Fotocopia historia clinica Fotocopia patologia y examer Fotocopia de ta remisién Fotocopia de la autorizacién de la eps” nes de laboratorio e imagenes diagndsticas Atencién por: Nombre completo: EF z2anrd- Cédula: Expedida en: EPs: oP EFS estado civit: oe ae 26-O03/és5 Escolaridad: H“AcYTL2EC. _ Ocupacion: Teléfono fijo: _NP mévil 1:_ N° mévil 2: Barrio: Direccin: Estrato: Zona: Rural ; Urbana Correo electrénico: Creencia veligiosal proTT CO Grupo étnic: Grupo de poblacién: Discapacidad: DATOS DE UN FAMILL Nombre completo: \céduta:_ 3! B48 7S? Naima 2 GLY BSLZO3B-310 84464350 antesco:__ Neeunawfn- IA Fe T OS ANEX( DEBE ADILIGEN u IEXOS NECESARIOS, \ pI CIADO EL FORMATO CON i ; PENDIENTE DE LA LLAMADA PARA INDICARLE EL DIA DE SU CITA YLA \PENDIENTE DE :WTS AP ca ‘CODIGO ‘a ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S GJ-FO-005 rr AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES VERSION is 00: 1 de 2012 manifiesto En los términos de la Ley. 158 previa y voluntaria a Oncélogos del Occidente S.A, 2 dar el tratami ia través de este formulario, para que en desarrollo de sus prestadora de servicios de salud, pueda recolectar, recaudar, intercambiar, compilar, dar tral terceros y dispon terapéuticos de acuerdo a la Pollt Occidente S.A. ica de Tratamiento si &X)° no CI Firma: Nombre completo: Cédula N*: Fecha: Dia (12), mes (OS — 2022. ), afio 201__ ‘expresamente que autorizo, iento de los datos suministrados por funciones propias como Institucién almacenar, usar, de manera libre, procesar, ‘er de los datos con fines tamiento y/o transferir a te de Datos Personales de Oncblogos del Escaneado con CamScanner