ete: ‘| conico— ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE 5.4.5 CO-FO-010 SOLICITUD ATENCION POR PRIMERA Vez |- “VERSION 005 —___|___w Para solicitar su cita es necesarlo anoxar los sigulontes documentos: Fotocopia cedula de ciudadania Fotocopia historia clinica Fotocopia patologia y examenes de laboratorio ¢ imagenes diagnésticas Fotocopia de la remisin Fotocopia de la autorizacién de la eps Atencién por: Nombre completo: Céduta: 10216320 Expedida en: Ulanwdles EPs: AUC en civil: ( cade Lugar y fecha de nacimiento:_10 VOuidmbr aaa, Escolaridad: Promo Ocupacién: Pensionado Teléfono fijo: F206332236 _nemoviit:;_BIZBIOOIS} N°movil2; Barrio: ( exvontos Direccton: @yal9 #30-CO 3 Estrato: Zona: Rural Urbana [py strato: Correo electrénico: Creencia religiosa: Catoli CO Grupo étnico: iscapacidad: Grupo de poblacié: Discap: i: $ DE UN FAMILIAR: eas completo: (Juan ‘ovlos Dre Aavclelo jom! céduta:__ AHOCEIBS . Teléfono: 3206732236 Parentesco: SANGO ost NECESARIOS, DEBE JRMATO CON LOS ANEXOS DEBE YA DILIGENC AOD AMADA PARA INDICARLE EL DIA DE SU ESTAR PENDIENT! HORA. CamScannerONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.5 CODIGO |] CO-FO-033 ENCUESTA PARA EL INGRESO A LA INSTITUCION EN MARCO DE LA PANDEMIA COVID-19 VERSION Fecha de solicitud: 09.29 MMOA Aa2022_HoRA Wo Pineda ate Ce 10216390 Nombres y apellidos: Tipo y # de documento: Entidad quo solicita remisién (en caso ‘de que aplique): Asegurador: NUOVO _EPS Servicio solicitado (en caso de que aplique): Usted (0 el paciente que remite) ha presentado en los tltimos 14 dias: TOS YIO EXPECTORACION: si] NO fx] MALESTAR GENERAL, DOLOR MUSCULAR OFATIGA: SIZ] NO] DIFICULTAD PARA RESPIRAR: si [7] NO FIEBRE SUPERIOR A 37,3 GRADOS: si] NO &] DIARREA: Si[[] No} DISMINUCION DEL GUSTO U OLFATO: SIC] NOR] HA ESTADO FUERA DEL PAIS O HA ESTADO CON PERSONAS PROCEDENTES DEL EXTRANJERO EN LOS ULTIMOS 14 014s? si [] No. HA ESTADO EN CONTACTO CON UNA PERSONA POSITIVA O SOSPECHOSA PARA COVID 19 SIN MEDIDAS DE PROTECCION ADECUADAS EN LOS ULTIMOS 14 DIAS?’ si] No] [TISE ENCUENTRA EN PERIODO DE CUARENTENA POR PATOLOGIA RESPIRATORIA? SIE[NO X ZALGUNA PERSONA CON LA QUE COHABITE SE ENCUENTRA EN CUARENTENA POR: PATOLOGIA RESPIRATORIA? Si[_] ° TEMPERATURA REGISTRADA _36 LE HAN REALIZADO PRUEBA DE LABORATORIO DE COVID-19 EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? si] no Manifiesto y asi lo reitero de forma expresa con la firma del presente formulario, que la informacién aqut incluida es veraz y cierta. Asi mismo, manifiesto que entiendo que el dillgenciamiento del presente formulario con informacién no veraz puede representar un atentado contra la salud publica, II. My NOMBRE Balled Ho Oncélogos del Occidente le recomienda que ee que asista a una atencién, se asegure de diligenciar esta encuesta. CamScannerot CODIGO ONCOLOGOS DEL OCciDENTE 5.4.5 GJ-FO. AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES VERSION. = 002 En los términos de la Ley 1581 de 2012 maniti lesto expresamente que autorizo, de manera libre, Previa y voluntaria a Onedlogos del Occidente S., A, a dar el tratamiento de los datos ‘suministrados por mi a través de este formulario, para que en desarrollo de sus funciones propias como Inctheen, prestadora de servicios de salud, pueda recolectar, recaudar, almacener, user, procecar, Intercambiar, compllar, dar tratamiento y/o transferir a terceros y disponer de los datos con fines terapéuticos de acuerdo a la Politica de Tratamiento de Datos Personales de Oncélogos del Occidente S.A. Si No S= Firma: an IAEE Kt Nombre completo: Dawly Ynede Nlacke Cédula N°: 10216320 Fecha: Dia ( 22), mes (OA ), afio 2022. CamScanner