CODIGO ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S CO-FO-010 SOLICITUD ATENCION POR PRIMERA VEZ | VERSION 005 © Para solicitar su cita es necesario anexar los siguientes documentos: Fotocopia cedula de ciudadania Fotocopia historia clinica Fotocopia patologia y exdmenes de laboratorio e imagenes diagnésticas Fotocopia de la remisin Fotocopia de la autorizacién de la eps Atencién por: Nombre compte: O10M2 Libor avon Gove céduta304 S380 Expedida en: CANES, eps: NUCVA EPS Estado civil: COSODD Lugary fecha de nacimiento: chinchnts OB Mov 26 1975 Escolaridad: {SicolQG_MaSA¢V_ Ocupacién: P51 cahoyo Leva poh Teléfono fo: 8 TO1 +26 ne mévila: 924 4212302 ne movit 2917 2OTAASF_ Barrio: Lmeory COM pO SHO Direccién: 4 F 44 13 —66 As SOF , Estrato: be Zona: Rural jez] Urbana Xl Correo electrénico: lolli ano Bholeoul- Creencia religiosa: (SKE Grupo étnico:_™ la Discapacidad: vila Grupo de poblacién: la DATOS DE UN FAMILIAR: Nombre compieto: ONOLHY ALTAR Cawevo Vay céduta: 1-3 S*2NO parentesco: FSPCIO YA DILIGENCIADO EL FORMATO CON LOS ANEXOS NECESARIOS, DEBE ESTAR PENDIENTE DE LA LLAMADA PARA INDICARLE EL DIA DE SU CITAY LA f HORA.ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S eed ENCUESTA PARA EL INGRESO A LA INSTITUCIONENMARCODELA = ye eoy PANDEMIA COVID-19 002 Fecha de solictud: 0003 MMOS aalO7 Hora S: 4+ AA Nombres y apelides: GWIa ULiuna GM Gove, Tipo y # de document » Ce. 303563 HO Entidad que soicita remisién (en caso de que aptique, SES 4 WS (hs) A Cole Asegurador: MUEVN ECT Servicio solitado (en caso de que apique): _ POM Siw Tah fn ) Usted (0 el paciente que remite) ha presentado en los ultimos 14 dias: TOS YIO EXPECTORACION: SIL] No Pf MALESTAR GENERAL, DOLOR MUSCULAR O FATIGA: SI{[] No” DIFICULTAD PARA RESPIRAR: si] NOCY FIEBRE SUPERIOR A 37,3GRADOS: si] No [~ DIARREA: si] No—{~ DISMINUCION DEL GUSTO U oLFATO: si], NOTA {HA ESTADO FUERA DEL PAIS 0 HA ESTADO CON PERSON, EXTRANJERO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? _s! L] No PROCEDENTES DEL {HA ESTADO EN CONTACTO CON UNA PERSONA POSITIVA 0 SOSPECHOSA PARA COV SIN MEDIDAS DE PROTECCION ADECUADAS EN LOS ULTIMOS 14 014s? siL] No! [ESE ENCUENTRA EN PERIODO DE CUARENTENA POR’PATOLOGIA RESPIRATORIA? S![_] NO a ZALGUNA PERSONA CON LA QUE COHABITE ENCUENTRA EN CUARENTENA POR PATOLOGIA RESPIRATORIA? SIL] NO TEMPERATURA REGISTRADA cEHAN REALZADO PRUEBA DE LABORATORIO DE COVID-19 EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? si NO Manifesto y asi lo reitero de forma expresa con la firma del presente formulario, que la informacion aqui incluida es veraz y cierta. Asi mismo, manifiesto que entiendo que el diligenciamiento del presente formulario con informacion no veraz puede representar un atentado contra la salud publica. FIRMA Glow Porw~ NOMBRE Oncélogos del Occidente le recomienda que slempre que asista a una atenciéon, diligenciar esta encuesta. asegure deEn los términos de la Ley 1581 de 2012 manifiesto expresamente que autorizo, de manera libre, previa y voluntaria a Oncblogos del Occidente S.A, a dar el tratamiento de los datos suministrados por mi a través de este formulario, para que en desarrollo de sus funciones propias como Institucién Prestadora de servicios de salud, pueda recolectar, recaudar, almacenar intercambiar, compilar, dar tratamiento y/o transferir a terceros y disponer de los datos con fines terapéuticos de acuerdo a la Politica de Tratamiento de Datos Personales de Oncblogos del Occidente S.A. s| CT O No Coane, Bw Firma: = Nombre completo: GUO¥IS Uhm. Gorin Covert Cédula N*: A A563 BO Fecha: Dia (03), mes( OS ), affo 202.2... ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES usar, ~eo0i60— G1-FO.008 _ VERSION procesar,