PEMERINTAH KABUATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln. Jendral Sudirman Tanjung Pati Kecamatan Harau Kode Pos 26271

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor RM/Umum/BPJS : ............................... Jenis spesimen : ................................
Nama : ............................... L/P dr. Pengirim/ruangan : ................................
Umur : ............................... Tahun Tgl/jam pengambilan spesimen : ................................
Alamat : ............................... Tgl/jam hasil pemeriksaan : ................................

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI URINALISA
1 Hemoglobin Pria 14 – 18 gr/dL Kimia Urin
Wanita 12 – 16 gr/ dL 1 Warna Kuning
Wanita Hamil ≥ 11 gr/dL 2 Kerjenihan Jernih
2 Lekosit 5.000 – 10.000/µL 3 pH 5,0 – 7,5
3 Trombosit 150.000 – 400.000/µL 4 Berat Jenis 1.000 – 1.030
4 Hematokrit Pria 42 – 52 % 5 Protein Negatif
Wanita 37 – 47 % 6 Glukosa Negatif
4,5 – 5,5 X 106
5 Eritrosit Pria 7 Keton Negatif
/
µL
4,0 – 5,0 X 106
Wanita 8 Bilirubin Negatif
/
µL
6 LED Pria 0 – 15 mm/Jam 9 Darah Negatif
Wanita 0 – 20 mm/Jam 10 Nitrit Negatif
7 Hitung Jenis 11 Urobilinogen 0,1 – 1,0 EU/dl
Basofil 0–1% 12 Lekosit esterase Negatif
Eosinofil 1–3% Sedimen
Batang 2–6% 1 Epitel 5-15/LPK
Segmen 50 – 70 % 2 Lekosit 0-4/LPB
Limfosit 20 – 40 % 3 Eritrosit 0-1/LPB
Monosit 2–8% 4 Kristal Negatif
8 Masa Perdarahan (Ivy) 1 – 3 Menit 5 Silinder Negatif
9 Masa Pembekuan (Duke) 2 – 6 Menit 6 Lain-lain
KIMIA KLINIK FESES
1 Glukosa Darah Puasa (N) 70 – 110 mg/dL Makroskopis
2 Glukosa Darah 2 J PP ≤ 140 mg/dL 1 Warna Kuning kecoklatan
3 Glukosa Darah Sewaktu ≤ 150 mg/dL 2 Kosistensi Lunak berbentuk
4 Kolesterol Total < 200 mg/dL 3 Lendir Tidak ada
5 Trigliserida < 150 mg/dL 4 Darah Tidak ada
6 Asam Urat Pria 3,4 – 7,0 mg/dL Mikroskopis
Wanita 2,4 – 5,7 mg/dL 1 Telur cacing Negatif
7 Ureum 10 – 50 mg/dL 2 Amoeba Negatif
8 Kreatinin Pria 0,6 – 1,1 mg/dL 3 Eritrosit Negatif
Wanita 0,5 – 0,9 mg/dL 4 Lekosit Negatif
MIKROBIOLOGI&PARASITOLOGI I M U N O LO G I
1 Malaria (Mikroskopis/RDT) Negatif 1 Tes Kehamilan Positif atau Negatif
2 Filaria Negatif 2 Golongan darah/Rhesus A B AB O ( + / - )
3 BTA A Negatif 3 Anti HIV Non reaktif
B Negatif 4 HBsAg Non reaktif
C Negatif 5 Syphilis Non reaktif
6 Rapid Ag Covid-19 Negatif/Positif

Tanjung Pati, 2022

Penanggung Jawab Pemeriksa

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln. Jendral Sudirman Tanjung Pati Kecamatan Harau Kode Pos 26271
LUH KOTA

PATI
rau Kode Pos 26271