დადგენილება დაზარალებულად ცნობის შესახებ

თარიღი: ქ.

დადგენილების შემდგენი პირი:

საქმის ნომერი:

საქმის ფაქტობრივი გარემოებები:

დაზარალებულად საცნობი პირი:

დაზარალებულად ცნობის საფუძველი:

დაზარალებულს მიყენებული აქვს:

დავადგინე:

დადგენილების შემდგენი პირის ხელმოწერა:

დაზარალებულის ხელმოწერა:

დადგენილების დაზარალებულისთვის გაცნობის თარიღი: ___________________