KEMENTERIAN KESEHATAN RL
DIREKTORAT JENDERAL PELAWAMAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
Agenda Surct Massie Ne .genda Surat Keluar No.
Dikirim
a ” Isitat Surat
Endang 4 ur
Diperiksa oleh
1. Kepate instaless aterm
2. Sub Koordinator Sut-Sutstams Petayanan Penunjang
Medic
wl;
3. Sub Koondinatar Suitstams! Patxyanan Medik ee sta
4. Sub Kooninatar Sutstams Feiendaharean den
Peasaar sop
5. Sub Koonimanar Sut Sutetams! Hukormeas 2 Om ly
6. Sub Koominater Sut-Sutetens Umum
Nomor KS2wOUH1/
12022
Teriebih cama
1. KoortimatarSuisstansi Penunjang
2. Mocminati Substensi Pe! Medik dan Keperawatan: Seas
3 Scumtinatar Substansi Organisasidan Umum =: 4h
4 Deter SDM Keuangan dan Umum
"
Geeetur Petayanan Medik, Keperawatan dan
euneg
(Ditetapkan =
PEDIREXTUR UTAMA, era enoniey
dr. R Soeko W Nindito D, MARS
NIP 196712212002121002
Hal : PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UNIT DONOR DARAH
I PALANG MERAH INDONESIA PROVINSI DKI JAKARTA DENGAN
RSKO JAKARTA TENTANG PELAYANAN DARAHPERJANJIAN KERJASAMA,
‘ANTARA,
UNIT DONOR DARAH
PALANG MERAH INDONESIA PROVINSI DK! JAKARTA.
DENGAN
RUMAH SAKIT
KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
TENTANG PELAYANAN DARAH
No. /KEU-UDD/ 2022
No. HK.03.04/XXII.2/ 12022
Pada hari ini ANAL eens BULAN vanes tahun dua ribu dua puluh dua, telah
ditandatangant bersama Perjanjian Kerjasama ini oleh dan antara :
Nama 1 DR. dr. Ni Ken Ritchie, M Biomed
Jabatan : Kepala UDD PMI DK! Jakarta
Alamat, JL. Kramat Raya 47 Jakarta Pusat 10450
Dalam jabatan tersebut berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Provinsi PALANG
MERAH INDONESIA DKI Jakarta Nomor 111/KEP/PD.PMI/IV/2021 tanggal 26 April 2021,
sah bertindak untuk dan atas nama Unit Donor Darah PM! DKI Jakarta, suatu
organisasi sosial kemanusiaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia, (untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”; dan
Nama 1 dr. R Soeko W Nindito D, MARS
Jabatan + Plt Direktur Utama
Alamat +: JLLapangan Tembak No.75, Cibubur Jakarta Timur
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama RS Ketergantungan Obat
Jakarta sesuai dan berdasarkan surat Perintah dari Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Nomor: KP.03.04/1/1328/2021 tanggal 29 April 2021 dan oleh karenanya
adalah sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Jakarta, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri disebut “PIHAK".
~ IVA KEBU ]