FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN

Nomor :
Hal : Permintaan Pemeriksaan Radiologi

Kepada Yth :
Instalasi Radiologi RS
Di
_________________

Dengan Hormat,

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi pada pasien berikut :

Nama :

No. Rekam Medis :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Pem.Radiologi
Yang diminta :

Demikian, atas perhatian dan kerjasama sejawat, kami sampaikan banyak terima kasih.

Lhokseumawe, . . . . . . . . . . . . 20
Hormat Kami,

( )