Borang 1

Subperaturan 16(1)

PERATURAN-PERATURAN JAWATANKUASA KARIAH MASJID DAN SURAU

(NEGERI JOHOR) 2019

BORANG PERMOHONAN
JAWATANKUASA KARIAH MASJID ATAU SURAU
NEGERI JOHOR
SESI ............ / ............

Nama : .........................................................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................(Baru ) ................................................(Lama)
Alamat :........................................................................................................................................
Kelulusan Akademik: .....................................................................................................................

Jawatan Yang Dimohon : Sila Tandakan ( √ ) di ruangan yang berkenaan:-

Pengerusi

Timbalan Pengerusi

Setiausaha

Penolong Setiausaha

Bendahari

Ahli Jawatankuasa

Adakah anda pernah disabitkan dengan sebarang kesalahan jenayah sivil /syariah: Ya / Tidak

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya dipilih saya
akan berusaha sedaya upaya melaksanakan pengimarahan Masjid/Surau dan bersungguh-sungguh
untuk mencurahkan khidmat bakti kepada Masjid/Surau demi meninggikan syiar Islam ini.

Tandatangan : ............................................ Tarikh : ..........................................