PERSATUAN BULAN SABIT MERAH MALAYSIA

BORANG PENCALONAN ANUGERAH PINGAT SEMANGAT KEMANUSIAAN(PSK) Gambar

PERSATUAN BULAN SABIT MERAH MALAYSIA Ukuran
Passport

NAMA CALON :
(INDIVIDU
ATAU
KUMPULAN)

(Huruf Besar)
MAKLUMAT PERIBADI

NO. KP : - -

NO. KEAHLIAN :
BSMM
(Sila nyatakan jika tidak ahli)

TARIKH LAHIR : UMUR :

JANTINA : L P : No H/P : -

ALAMAT :
KEDIAMAN

JAWATAN DALAM :
BULAN SABIT
MERAH :
 Penjelasan Pencalonan :
Sumbangan khusus kepada Persatuan Bulan Sabit Merah Malaysia yang menepati Prinsip-prinsip Pergerakan Palang
Merah dan Bulan Sabit Merah Antarabangsa

……………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Sila tambah sebagai lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi *

Asas dan Rasional Pencalonan :

Bagaimana Calon membuktikan komitmen kepada nilai dan budaya kerja Prinsip-prinsip Asas Persatuan Bulan Sabit
Merah Malaysia.
………………………………………………………………………………………………………………………….………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..……

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Sila tambah sebagai lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi *

(Naratif dan penjelasan ke atas pencapaian serta penglibatan calon secara terperinci)

Justifikasi Pencalonan

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
*Sila tambah sebagai lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi *

Maklumat Pencadang
Nama Pencadang :…………………………….………………………………………………………………………………..

Jawatan Pencadang : …………………..………………………………………..……………………………………………..

Alamat Pejabat :……………………………………………………………………………………………………………..…..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombor Tel :…………………

Tarikh :……………………………………… ………………………………………………………………

Tandatangan & Cop Rasmi

Ulasan Sokongan PBSMM Negeri

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh :……………………………………… ………………………………………………………………

Tandatangan & Cop Rasmi

Ulasan Sokongan Pejabat Daerah

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh :……………………………………… ………………………………………………………………

Tandatangan & Cop Rasmi