ISI

SPJ
NAMA KAPUS : dr MASKURI Nama PKMS = UPT BLUD Puskesmas Aikmel
NIP : 19671231 199703 1 043 SPJ = Rawat Inap
GOL : IV/b

NAMA BENDAHARA : SRI FATMAWATI

NIP : 19840526201406 2 003
GOL : II/b

THN ANGGARAN : 2022

KODE REKENING :

SPJ BLN : April

JML KSS/HR RWT : 126 Hr Rwt PKMA = 126 Hr Rwt PKMAU = 0

RETRIBUSI 35,000 = 4,410,000

AKOMODASI 37,500 = 4,725,000
OBAT, BMHP, dll 15,000 = 1,890,000

JASA MANAJEMEN 12,500 = 1,575,000

* Kapus : dr MASKURI IV/b 5,000 = 630,000
* KTU : Hamdi Mazkur, S.Kep III/d 2,500 = 315,000
* Bendahara : Sri Fatmawati II/b 2,000 = 252,000
* Tekhnis JKN : Dini Wahyu Ningsih, SE. SPK 1,000 = 126,000
* Petugas P-Care : Rizal Amri SPK 1,000 = 126,000
* Petugas Loket 100% : Siska Irawati, A.Md.PerKes KK 1,000 = 126,000
* 0% : Suhandi II/c = -
* 0% : Dania Rizqi, AMR. SPK = -
* 0% : Vety Suswardianti, A.Md SPK = -
* 0% : Dewi Sintiya, A.Md.Keb SPK = -
* 0% : Jian Safriadi, A.Md.RMIK SPK = -
* 100% : = -

JASA PELAYANAN 100 % 80,000 = 10,080,000

* Dokter 16 % 1). dr. Elin Daniati IV/a 27,500 = 3,465,000
14 % 2). dr. Joni Sanjaya III/c = -
14 % 3). dr. Nazmi Haris Munandar III/b = -
14 % 4). dr. Abdul Hakim PK = -
14 % 5). dr. Reissa Amira P PK = -
14 % 6). dr. Laeli Ajriana PK
14 % 7). dr. Baiq Yuni Rahmaningsih PK = -
= -

* Perawat 1). B. Dewi Ayu Sutanti, S.Kep.Ns. 0 III/d 1,500 = 189,000

2). Weni Novita Anggraeni, S.Kep.Ns 5 SPK 43,500 = 5,481,000
3). Irmaya Santi, AMd.Kep. 5 PK = -
4). Linda Ari Listary, S.Kep.Ns. 5 PK = -
5). Lia Rusmaya, S.Kep.Ns. 5 SPK = -
6). Imtiazi Apriawan, AMd.Kep 5 SPK = -
7). Moh Azmi, AMd.Kep 5 SPK = -
8). Nur Ita Pratiwi, S.Tr.Kep 5 SPK = -
9). Deni Hendrawati, A.Md.Kep 5 SPK = -
10). Wahyu Hidayat, AMd.Kep 5 PK = -
11). Siti Hidayah, S.Kep.Ns 5 SPK = -
12). Hidayati Mashur, AMd.Kep 5 SPK = -
13). Iwan Zulhadi AMd.Kep 5 SPK = -
14). Idayatul Fitri, S.Kep.Ns 5 PK = -
15). Nurhasiah, S.Kep.Ns 5 SPK = -
16). Hadi Swardi, S.Kep,Ns 5 SPK = -
17). Indah Prihantini, S.Kep,Ns 5 PK = -
18). Yuli Qurniawati, AMd.Kep 5 PK = -
Tot Poin Piket = 85
= -
* Petugas Laboratorium 100.0% 1). Hamdan, S.Si IV/a 2,250 = 283,500
0.0% 2). Abdul Kadir Manan, AMd.AK KK = -
0.0% 3). Miftahul Fawaizah, A.Md.AK SPK = -
0.0% 4). Ela Wardani, A.Md.AK SPK = -
5). = -
6). = -
100.0% 7). = -

* Petugas Farmasi 100.0% 1). Ulfiani Humaira, S.Farm.Apt III/b 1,500 = 189,000
0.0% 2). Rahayu Sulistia Susanty, S.Far,Ap SPK = -
0.0% 3). Hari Dwi Sastrawan, A.Md.Farm SPK = -
0.0% 4). Evi Yulianti, A.Md.Farm SPK = -
0.0% 5). Ratih Wahyu Patmi, A.Md.Farm SPK = -
6). = -
100.0% 7). = -

* Petugas Gizi 100.0% 1). Cok Iwan Jaya M., SST. IV/a 1,500 = 189,000
0.0% 2). = -
3). = -
4). = -
5). = -
6). = -
100.0% 7). = -

* Petugas Sanitasi 100.0% 1). L. Maryono, AMKl. III/b 1,250 = 157,500

0.0% 2). Riskawati II/b = -
0.0% 3). Rahayu Artianingsih, SKM KK = -
0.0% 4). Hasan Ashari, ST KK = -
0.0% 5). Dini Yuli Astuti, SKL SPK = -
6). = -
100.0% 7). = -

* Cleaning Servis 100.0% 1). Marzuki SPK 1,000 = 126,000

4). = -
5). = -
6). = -
100.0% 7). = -
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
Jln. Pendidikan No. 25 Aikmel, Kabupaten Lombok Timur, Kode Pos 83653

KWITANSI
Kode Rekening : 0
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Bukti : NONKAP 2022

Sudah Terima Dari : Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel

Untuk Pembayaran : Retribusi Rawat Inap pada Bulan April 2022 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi, Sesuai Faktur
Terlampir.

Banyaknya Uang : Rp. 4,410,000

Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar Aikmel, …………...………......

Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr MASKURI SRI FATMAWATI Nama :

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003 Pekerjaan :

Alamat :

NPWP :

Saksi-saksi :
1. ………………………… ( …………. ) Barang telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup oleh
Pengelola Barang
2. ………………………… ( …………. )

MASKURNI, SE
NIP. 19711231 200604 2 117
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
Jln. TGH Jamaluddin Desa Aikmel Timur Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur, Kode Pos 83653

KWITANSI
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Bukti : NONKAP 2022

Sudah Terima Dari : Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel

Untuk Pembayaran : Akomodasi (Makan Minum Pasien) Rawat Inap pada Bulan April 2022 Program Upaya
Kesehatan Perorangan Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
Kapitasi, Sesuai Faktur Terlampir.

Banyaknya Uang : Rp. 4,725,000

Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar Aikmel, …………...………......

Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr MASKURI SRI FATMAWATI Nama : Cok Iwan Jaya M, SST

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003 Pekerjaan : Ptgs. Gizi

Alamat : Aikmel

NPWP :

Saksi-saksi :
1. ………………………… ( …………. ) Barang telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup oleh
Pengelola Barang
2. ………………………… ( …………. )

MASKURNI, SE
NIP. 19711231 200604 2 117
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
Jln. TGH Jamaluddin Desa Aikmel Timur, Kecamatan Aikmel, Kode Pos 83653. Telp.(0376) 2991831

KWITANSI
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Bukti : NONKAP 2022

Sudah Terima Dari : Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel

Untuk Pembayaran : Pembelian Obat Rawat Inap pada Bulan April 2022 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi, a.n. Apotek Kakaru,
Sesuai Faktur Terlampir.

Banyaknya Uang : Rp. 1,890,000

Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar Aikmel, …………...………......

Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr MASKURI SRI FATMAWATI Nama :-

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003 Pekerjaan : Dagang

Alamat : Krg. Baru

NPWP :

Saksi-saksi :
1. ………………………… ( …………. ) Barang telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup oleh
Pengelola Barang
2. ………………………… ( …………. )

MASKURNI, SE
NIP. 19711231 200604 2 117
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
Jln. TGH Jamaluddin Desa Aikmel Timur Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur, Kode Pos 83653

KWITANSI
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Bukti : NONKAP 2022

Sudah Terima Dari : Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel

Untuk Pembayaran : Jasa Manajemen Rawat Inap pada Bulan April 2022 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi, a/n dr MASKURI
dkk Sesuai Daftar Penerimaan.

Banyaknya Uang : Rp. 1,575,000

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar Aikmel, …………...………......

Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr MASKURI SRI FATMAWATI Nama : dr MASKURI

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003 Pekerjaan : Ka. Puskesmas

Alamat : Aikmel

NPWP :

Saksi-saksi :
1. ………………………… ( …………. ) Barang telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup oleh
Pengelola Barang
2. ………………………… ( …………. )

MASKURNI, SE
NIP. 19711231 200604 2 117
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
Jln. TGH Jamaluddin Desa Aikmel Timur Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur, Kode Pos 83653

KUITANSI
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Bukti : NONKAP 2022

Sudah Terima Dari : Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel

Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan Rawat Inap pada Bulan April 2022 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi, a/n dr Elin Daniati,
dkk Sesuai Daftar Penerimaan.

Banyaknya Uang : Rp. 10,080,000

Terbilang : Sepuluh Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar Aikmel, …………...………......

Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr MASKURI SRI FATMAWATI Nama : dr Elin Daniati

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003 Pekerjaan : Dokter

Alamat : Aikmel

NPWP :

Saksi-saksi :
1. ………………………… ( …………. ) Barang telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup oleh
Pengelola Barang
2. ………………………… ( …………. )

MASKURNI, SE
NIP. 19711231 200604 2 117
 DAFTAR PENERIMAAN JASA MANAJEMEN RAWAT INAP UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
PADA BULAN : APRIL 2022

JML PAJAK JUMLAH UANG

KASUS / JMLH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN GOL. TARIF (5 - 15%) YG DITERIMA
JML HR (Rp.) TANGAN
(Rp.) (Rp)
RWT

1 dr MASKURI Kapus IV/b 5,000 126 630,000 15 94,500 535,500

2 Hamdi Mazkur, S.Kep KTU III/d 2,500 126 315,000 5 15,750 299,250

3 Sri Fatmawati Bendahara II/b 2,000 126 252,000 0 - 252,000

4 Dini Wahyu Ningsih, SE. Tekhnis JKN KK 1,000 126 126,000 5 6,300 119,700

5 Rizal Amri Petugas P-Care SPK 1,000 126 126,000 5 6,300 119,700

6 Siska Irawati, A.Md.PerKes Petugas Loket KK 1,000 126 126,000 5 6,300 119,700

TOTAL 12,500 1,575,000 129,150 1,445,850

Aikmel, …………...………......
Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar
Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran

dr MASKURI SRI FATMAWATI

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN RAWAT INAP UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
PADA BULAN : APRIL 2022
JML
PAJAK JUMLAH UANG
KASUS / JMLH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN GOL. TARIF (5 - 15%) YG DITERIMA
JML HR (Rp.) TANGAN
(Rp.) (Rp)
RWT

I. Jasa Dokter

1). dr. Elin Daniati Dokter IV/a 4,400 126 554,400 15 83,160 471,240

2). dr. Joni Sanjaya Dokter III/c 3,850 126 485,100 5 24,255 460,845

3). dr. Nazmi Haris Munandar Dokter III/b 3,850 126 485,100 5 24,255 460,845

4). dr. Abdul Hakim Dokter PK 3,850 126 485,100 5 24,255 460,845

5). dr. Reissa Amira P Dokter PK 3,850 126 485,100 5 24,255 460,845

6). dr. Laeli Ajriana Dokter PK 3,850 126 485,100 5 24,255 460,845

7). dr. Baiq Yuni Rahmaningsih Dokter PK 3,850 126 485,100 5 24,255 460,845

Jumlah ( I ) 27,500 882 3,465,000 228,690 3,236,310

II. Jasa Perawat
Koordinator
1). B. Dewi Ayu Sutanti, S.Kep.Ns. III/d 1,500 126 189,000 5 9,450 179,550
Perawat

2). Weni Novita Anggraeni, S.Kep.Ns Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

3). Irmaya Santi, AMd.Kep. Perawat PK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

4). Linda Ari Listary, S.Kep.Ns. Perawat PK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

5). Lia Rusmaya, S.Kep.Ns. Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

6). Imtiazi Apriawan, AMd.Kep Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

7). Moh Azmi, AMd.Kep Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

8). Nur Ita Pratiwi, S.Tr.Kep Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

9). Deni Hendrawati, A.Md.Kep Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

10). Wahyu Hidayat, AMd.Kep Perawat PK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

11). Siti Hidayah, S.Kep.Ns Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

12). Hidayati Mashur, AMd.Kep Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

13). Iwan Zulhadi AMd.Kep Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

14). Idayatul Fitri, S.Kep.Ns Perawat PK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

15). Nurhasiah, S.Kep.Ns Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

16). Hadi Swardi, S.Kep,Ns Perawat SPK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

17). Indah Prihantini, S.Kep,Ns Perawat PK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

18). Yuli Qurniawati, AMd.Kep Perawat PK 2,559 126 322,412 5 16,121 306,291

Jumlah ( II ) 45,000 5,670,000 283,500 5,386,500

III. Jasa Ptgs. Laboratorium
Petugas
1). Hamdan, S.Si IV/a 2,250 126 283,500 15 42,525 240,975
Laboratorium
Jumlah ( III ) 2,250 283,500 42,525 240,975
IV. Jasa Ptgs. Farmasi

1). Ulfiani Humaira, S.Farm.Apt Petugas Farmasi III/b 1,500 126 189,000 5 9,450 179,550

Jumlah ( IV ) 1,500 189,000 9,450 179,550

 JML
PAJAK JUMLAH UANG
KASUS / JMLH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN GOL. TARIF (5 - 15%) YG DITERIMA
JML HR (Rp.) TANGAN
(Rp.) (Rp)
RWT

V. Jasa Ptgs. Gizi

1). Cok Iwan Jaya M., SST. Petugas Gizi IV/a 1,500 126 189,000 15 28,350 160,650

Jumlah ( V ) 1,500 189,000 28,350 160,650

VI. Jasa Ptgs. Sanitasi

1). L. Maryono, AMKl. Petugas Sanitasi III/b 1,250 126 157,500 5 7,875 149,625

Jumlah ( VI ) 1,250 157,500 7,875 149,625

VII. Jasa Ptgs. Cleaning Servis

1). Marzuki Ptgs. Cleaning Servis SPK 1,000 126 126,000 5 6,300 119,700

Jumlah ( VII ) 1,000 126,000 6,300 119,700

TOTAL ( I + II + III + IV + V + VI + VII ) 80,000 10,080,000 606,690 9,473,310

Aikmel, …………...………......
Mengetahui : Fiat Lunas Dibayar
Kepala UPT BLUD Puskesmas Aikmel Bendahara Pengeluaran

dr MASKURI SRI FATMAWATI

NIP. 19671231 199703 1 043 NIP. 19840526201406 2 003