E PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH od DINAS KESEHATAN | UPTD PUSKESMAS HUTABALANG KECAMATAN BADIRI JLP.Sidempuan Kelurahan Hutabalang Kode Pos - 22654 Erod:pskeshtgralcom No Tb (0531) 308148 SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor: 6546 /PKM.HTB/VI2022 1. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : dr.Billy Fahleza Susilo NIP 19920312 201903 1 001 Pangkat/Gol/Ruang Penata Muda TK.l(Il.b) Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Hutabalang 2. Dengan ini menerangkan bahwa Nama ‘ARI MARINGAN GABRIEL SIBURIAN Tempat/Tanggal Lahir —: Pandan, 05 Juli 2004 Jenis Kelamin Laki-laki Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jalan : P.Sidempuan Gg Keadilan Desa/Kelurahan _: Sibuluan Indah Kecamatan Pandan Kabupaten/Kota _: Tapanuli Tengah Telah diperiksa kesehatannya di Puskesmas Hutabalang Kecamatan Badiri dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan -SEHAT— Surat keterangan ini dipergunakan untuk: “Kelengkapan Berkas untuk Mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL) Universitas ‘Sumatera Utara Tahun 2022” 3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya /,Tobaish;Tengah, 09 Mei 2022 / $3" Dokter Puskesmas Hutabalang “NIP=19820312 201803 4 004 Catatan: Tinggi Badan 167 cm Berat Badan : 68 kg Tekanan Darah =: 110/80 mmHg Penglihatan - Pendengaran - Golongan Darah: Ro -