NAMA: YULIYANTI

PRODI: NERS
ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN NY. N DI RUANG IGD

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. N No. Register :
Usia : 52 tahun Tgl. Masuk : 19 September 2022
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis :
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : 19 September 2022
Status : Kawin : CIGEMPOL
Alamat
Perkawinan
Sumber : Ny. R dan keluarga : IRT
Pekerjaan
Informasi

:P1 :P2

TRIAGE :P4
: :P3 :Meninggal :P5

*Lingkari salah

satu

A. Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan sesak,satu bulan dirasakan setiap hari tidur
1/3 bantal dierbatas saat berjalan,kaki bengkak,perut terasak kembung,batuk.

PRIMER SURVEI
: Jalan  Paten
Nafas  Tidak Paten
Obstruksi  Darah
 Pangkal Lidah Jatuh
 Cairan
 Spasme Jalan Nafas
 Lendir/Sputum
Air Way

 Benda Asing
Warna………….
Suara  Snoring
 Stridor
 Gurgling
 :
Breathing Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea
 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing
 Rales  Krekels
RR : 45x/mnt
Keluhan Lain: tidak ada
 Ronkhi
Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba
Ciculation

Akral :  Hangat  Dingin

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , ……. Cc , lokasi..........  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar ....%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Elastis  Kurang elastis
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 110/70mmhg MAP :
EKG :=
Keluhan Lain: Tidak ada
 Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Disability
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  sopor  Koma GCS
:  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri :=

Keluhan Lain : … …
Exposure

Deformitas :  Ya  Tidak
Combustio :  Ya  Tidak
Edema :
 Ya  Tidak
Keluhan Lain :
SECONDARY SURVEI
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: klien mengeluh sesak,satu bulan dirasakan
Anamnesa

setiap hari tidur 1/3 bantal dierbatas saat berjalan,kaki bengkak,perut terasa
kembung,batuk.

Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Langsung dibawa ke rsud

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
Tahun : 7 tahun Medikasi : tidak ada

Makan Minum Terakhir: Sebelum ke Rs

Even/Peristiwa Penyebab: Lagi bersih- bersih rumah lalu klien ngerasa kepala
seperti berputar

Tanda Vital :
TD : 110/70 N : 127 S: 36
RR : 45x/mnt
 Kepala dan Leher:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : -
Palpasi :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi :-
Abdomen:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : Perut tampak besar
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : seperti kembung
Auskultasi : seperti ada suara air menumpuk
Pelvis:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : -
Palpasi : -
Ektremitas Atas/Bawah:  ada keluhan  tidak ada
Inspeksi : -
Palpasi : -
Neurologis :  ada keluhan  tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil : -
 Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya......
Pengobatan :
Furosemid 5 mg
Captropil 3x1

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
• Tidak ada
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Keluarga
a. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Melakukan kegiatan yang positif seperti memasak
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

 Fisik

 Budaya Emosi Bahasa

 Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan

  Tindakan keperawatan……………….
Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
…………………………………………… Alat Bantu jalan,
sebutkan :

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

B. Analisa data

NO HARI/TGL DATA PROBLEM

PENYEBAB

1. 19 S: Klien mengatakan Hambatan upaya

September sesak napas
Pola nafas tidak
2022 efektip
O: Depresi pusat
pernafasan
-klien tampak cuping
hidung
-klien tampak sesak Gangguan
neurologis
-klien menggunakan alat
bantu nafas masa canul
Penurunan energi

Pola nafas tidak

 2. efektif Perfusi perifer tidak
efektif

S:
 Klien mengeluh
pusing berputar
 Klien mengeluh
mual

O:
 Klien tampak
pucat

Suplai oksigen
menurun

Pada jaringan
perifer

Perfusi perifer tidak

efekt

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

menggunakan SDKI

3. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

 TUJUAN & KRITERIA
NO INTERVENSI
MASALAH
1 PEMANTAUAN RESPIRASI Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
Observasi maka pola nafas tidak efektip
-Monitor frekuensi, irama, membaik dengan kriteria hasil :
kedalaman, dan upaya napas -
-Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
-Monitor kemampuan batuk
efektif
-Monitor adanya produksi
sputum
-Monitor adanya sumbatan
jalan napas
-Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
-Auskultasi bunyi napas
-Monitor saturasi oksigen
-Monitor nilai AGD
-Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
-Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil
pemantauan

2. PERAWATAN SIRKULASI Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam
Observasi
maka perfusi perifer tidak efektif
- Periksa sirkulasi membaik dengan kriteria hasil :
perifer(mis. Nadi
Akral membaik (5)
perifer, edema,
pengisian kalpiler, Turgor kulit membaik (5)
warna, suhu, angkle Tekanan darah sitolik membaik (5)
brachial index) Tekanan darah diatolik membaik (5)
- Identifikasi faktor
resiko gangguan Warna kulit pucat membaik (5)
sirkulasi (mis. Pengisian kapiler membaim (5)
Diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol
tinggi)
- Monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan perawatan
kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan berolahraga
rutin
- Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika
perlu
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan
darah secara teratur
- Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
tepat(mis.
 Melembabkan kulit
kering pada kaki)
- Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
- Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat

4. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx
1 1. 19 September 14.20 1. Melakukan triase S: Klien
2022 2. Pengkajian mengatakan
3. pemasangan akses sesak, batuk
intravena dengan cairan
RL
O:
Klien tampak
pucat
Klien tampak
lemas

Pemasangan
oksigen nasa
kanul
pemasangan
14.30 1. Pemberian obat IV kateter
2.

Pemberian
obat:
 15.10 Furosemid 5
mg
Captropil 3x1

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi CATATAN
PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 Pola nafas tidak 20.00 S: klien mengatakan sesak nafas
efektip berkurang

O: klien tampak lemas

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi di hentikan
2 Perfusi perifer tidak 20.20
efektif
S:
Klien mengatakan masih sesak
napas

O:
Klien tampak pucat
KLien tampak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P:
Pemberiaan obat :
Furosemid 5 mg
Captropil 3x1