FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

NERS

Hari :
Tanggal :
Pengkaji :
Ruang :

I. IDENTITAS
PASIEN :
a. Nama : Ny.Een Komalasari
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur :
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan Terakhir :
h. Alamat :
i. No. CM :
j. Dx. Medis :

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama

2) Kronologi penyakit saat ini

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

 4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Riwayat Penyakit Masa Lalu 1)

Penyakit masa anak – anak. 2)
Alergi

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

4) Pengobatan terakhir.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
c. PENGKAJIAN
1) Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri?
Di bagian mana ?
Jelaskan secara rinci: PQRST.

Apakah mengganggu aktifitas?

Apakah yang dilakukan untuk

mengurangi / menghilangkan
nyeri?

Apakah cara yang digunakan

untuk mengurangi nyeri
efektif?

Apakah ada riwayat

pembedahan
Masalah Keperawatan yang
ditemukan

2) Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu berolah
raga?
Jenis Olah raga?

Apakah klien menggunakan

alat bantu dalam beraktifitas?

Apakah ada gangguan aktifitas?

Berapa lama melakukan

kegiatan perhari? Jam
berapa mulai kerja?

Apakah klien mempunyai

ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas klien saat

sakit sekarang ini?
Perlu bantuan?
Kapan dan berapa lama klien
beristirahat?

Apa kegiatan untuk mengisi

waktu luang?

Apakah klien manyediakan

waktu khusus untuk istirahat?

Apakah pengisian waktu luang

sesuai hoby?

Bagaimana istirahat klien saat

sakit sekarang ini?
Bagaimana pola tidur klien?
(jam, berapa lam,
nyenyak/tidak?)

Apakah kondisi saat ini

menganggu klien?

Apakah klien terbiasa

mengguanakan obat penenang
sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan

menjelang tidur?

Bagaimana kebiasaan tidur?

Apakah klien sering terjaga

saat tidur?

Pernahkan mengalami
gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan

akibat gangguan tersebut?
Masalah Keperawatan yang
ditemukan

3) Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien minum
perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai

klien dan yang biasa diminum
klien?

Apakah ada minuman yang

disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa minum

alkohol?

Bagainama pola pemenuhan

cairan perhari?

Ada program pembatasan

cairan?

Balance Cairan
Intake = output + IWL
Masalah Keperawatan yang
ditemukan

4) Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan klien
tiap hari?

Bagaimana pola pemenuhan

nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan
kesukaan, makanan yang
dipantang?

Apakah ada riwayat alergi

terhadap makanan?

Apakah ada kesulitan menelan?

Mengunyah?

Apakah ada alat bantu dalam

makan? Sonde, infus.

Apakah ada yang menyebabkan

gangguan pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi geligi

klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi?

Adakah riwayat pembedahan

dan pengobatan yang
berkaiatan dengan sistem
pencernaan?

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

5) Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien dalam
defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?

Apakah terbiasa menggunakan

obat pencahar?

Apakah ada kesulitan?

Usaha yang dilakukan klien

untuk mengatasi maslah?

Apakah klien mengguankan

alat bantu untuk defeksi?

Apakah BAK klien teratur?

Bagaimana pola , frekuensi,

waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi dalam
miksi?

Bagaimana perubahan pola

miksi klien?

Apakah ada riwayat

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

6) Domain Kebutuhan Oksigenasi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam
bernafas?
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan klien

untu mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan

alat bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi klien?

Apakah klien terbiasa

merokok? Obat – obatan untuk
melancarkan pernafasan?
Apakah ada alergi? terhadap
apa?

Apakah klein pernah dirawat

dengan gangguan pernafasan?

Apakah klien pernah punya

riwayat gangguan pernafasan
dan mendapat pengobatan?
( Ya, apa jenis obat, bepara
lama pemberiannya? Kapan?)

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

7) Domain Kebutuhan Perawatan Diri

Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola personal
hygiene?
Berapa kali mandi, gosok gigi
dll?

Berapa hari klien terbiasa cuci

rambut?

Apakah klien memerlukan

bantuan dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah Keperawatan yang

ditemukan
 8) Domain Kebutuhan Seksualitas
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam
hubungan seksual?

Apakah penyakit sekarang

mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?

Jumlah anak.

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

3) Bagaimana suasana hati klien?

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

6) Konsep diri:

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

 8) Hal – hal apa yang disukai klien?

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?

b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?

2) Siapa yang dipercaya klien?

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien

III. PEMERIKSAAN FISIK a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran:
2) GCS: E.....M....V.....
3) Kondisi klien secara umum:

4) Tanda – tanda vital:

5) Pertumbuhan fisik: TB:

BB
IMT: BBI:
LLA:
6) Keadaan kulit:
 Warna
Tekstur
Kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:

2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

6) Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

Leher
1) Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?

Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan.

2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemui.

3) Perkusi: batas jantung dan paru?

 4) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan)

Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

2) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

2) Palpasi: teraba penumpukan urine?

Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang menggganggu
gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari

2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan otot,
gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari . kekuatan otot, gerakan otot.

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Pemeriksaan Hasil
2. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
V. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Dosis Pemberian Cara Pemberian Waktu
Obat Pemberian
 ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

Ds : Faktor resiko (tidak Ketidakstabilan gula
- Pasien mengatakan badan pernah olahraga,genetic darah
lemah dan pusing dll)
- Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang, pasien
hanya habis setengah porsi Pankreas terganggu
dari diet RS
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat penyakit
DM sejak 7 tahun yang lalu Produksi insulin menurun
- Anak pasien mengatakan
pasien kontrol rutin di
puskesmas, namun pasien Glikogen naik
terkadang lupa untuk
meminum obat rutinnya
- Terasa baal di telapak kaki Hiperglikemi
Do :
- GDS 290 mg/dL
- Pasien tampak lemas
 Ketidakstabilan gula
darah

Ds
:-
DO :
Proses Penyakit Hipertemia
- Tubuh klien teraba hangat
S : 38,9 C

Suhu tubuh diatas normal

Kulit terasa hangat

Hipertemia

Ds :
- Klien mengatakan pusing
Pusing
mual,lelah Gangguan rasa nyaman
Do :
Klien tampak distress
Mual
TD : 130/70
ND : 86x/menit
RR : 20
Gejala distress
S : 38,9 c
Spo 2 : 96%

Gangguan rasa nyaman

Kelemahan
Ds :
- Pasien mengatakan lelah
- lemah dan lemas Mengeluh lelah
Intoleransi Aktivitas b.d
Do : Kelemahan
Merasa lemah
- Tekanan darah berubah naik
turun dari kondisi istirahat
- TD : 130/70mmHg
- Tekanan darah berubah
- > 20%dari kondisi
istirahat

Intoleransi Aktivitas
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

Tgl No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakstabilan gula darah

2 Hipertermia

3 Gangguan rasa nyaman

4 Intoleransi Aktivitas

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam maka ketidakstabilan gula
darah membaik dengan
kriteria hasil :
1. Kestabilan kadar glukosa
darah membaik
2. Status nutrisi membaik
3. Tingkat pengetahuan
meningkat
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana
MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA
Observasi
- Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri,
polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
- Edukasi
- Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 - Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan bantuan professional
kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Kolaborasipemberian kalium, jika perlu

Manajemen Hipertemia
Observasi
2 - Identifkasi penyebab hipertermi (mis.
Setelah dilakukan asuhan dehidrasi terpapar lingkungan panas
keperawatan selama 3 x 24 jam penggunaan incubator)
diharapkan termoregulasi - Monitor suhu tubuh
membaik, dengan kriteria hasil : - Monitor kadar elektrolit
1. Menggigil menurun. - Monitor haluaran urine
2. Kulit merah menurun. Terapeutik
3. Pucat menurun. - Sediakan lingkungan yang dingin
4. Suhu tubuh membaik. - Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Suhu kulit membaik. - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
6. Tekanan darah membaik - Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen,aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

Terapi Relaksasi
Observasi
3
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan rgangguan rasa
nyaman teratasi, dengan
kriteria hasil :
1. Mual menurun
2. Lelah menurun
3. Rileks meningkat
- Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasiteknik relaksai yang pernah efektif
digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksai
- Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang tenag dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
 dengan nalgesik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
- Edukasi
- Jelaskan tujuan manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)

4 Manajemen energi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x24 jam - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan intoleransi aktivitas mengakibatkan kelelahan
dapat teratasi dengan kriteria - Monitor kelelahan fisik dan emosional
hasil: - Monitor pola dan jam tidur
- Saturasi oksigen meningkat - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas
melakukan aktivitas sehari- Terapeutik
hari meningkat - Sediakan lingkungan yang nyaman dan stimulus
- Kecepatan berjalan - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
meningkatkan - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Keluhan lelah menurun - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
- Tekanan darah membaik berpindah atau berjalan
- Berikan edukasi mengenai batasan aktivitas
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Waktu No. Dx Catatan Keperawatan (Tindakan Prf

& Respon)
1 - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia(dengan cara menanyakan bagaimana pola
makan klien)
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia(dengan cara
menanyakan apakah sering haus dan lapar dan sering
BAK
- Memberikan asupan cairan oral(menberikan minum
pada pasien)
- mengajurkan kepatuhan terhadap diet
- melakukan kolaborasi pemberian insulin sebanyak 6
unit
- Melakukan edukasi program pengobatan
- Mengidentifikasi pengobatan yang
direkomendasi(dengan menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
- Memberikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
- Menjelaskan mamfaat dan efek samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi

2
- Mengidentifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi
terpapar lingkungan panas penggunaan incubator)
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor haluaran urine
- Menyediakan lingkungan yang dingin
- Melonggarkan atau lepaskan
- Berikan cairan oral
- Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Menganjurkan tirah baring
- Berkolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
3
- Mengidentifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
 - Mengidentifikasi teknik relaksai yang pernah efektif
digunakan
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Memonitor respon terhadap terapi relaksai

- Menciptakan lingkungan yang tenag dan tanpa gangguan

dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
nalgesik atau tindakan medis lain, jika sesuai
- Edukasi
- Menjelaskan tujuan manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif)
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi
- Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih

4 Manajemen energi
- MengIdentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan stimulus
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Memberikan edukasi mengenai batasan aktivitas
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Evaluasi Keperawatan Prf

(S O A P)