‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

Mod. N° 234 RépubliqueAlgérienneDémocratiqueetPopulaire

Ministère des Finances ‫وزارة الـمـالـيـة‬
Direction Générale des Douanes ‫المـديـريــة العـامــة للجـمـارك‬s
Direction Régionale des Douanes ‫المديرية الجهوية للجمارك‬
............................................................................... ...............................................................................

Inspection Divisionnaire des Douanes ‫مفتشية اقسام الجمارك‬

............................................................................... ...............................................................................

Recette de ‫قباضة الجمارك ڊ‬

............................................................................... ...............................................................................

ADMISSION TEMPORAIRE
DE VEHICULES
Fiche de renseignements

Raison sociale : …………………………………………………………………………………….…………………………………….....………………….………………………………………………………

Adresse en Algérie : …………………………………………………..…………………………………………………………...………………………………………………………………………………
Adresse à l’étranger : …………………………………………………..…..……………………...……………….………………………………..…………………………………………………………

CONTRAT
Référence du contrat : ……………………………………………….………………………………………………………….…...…………………………………………………………………………
C/Contractant : ………………………………………….……………..……………………………...………………………………………..………………………………………………………………………
Durée des travaux ou de la prestation : …………………………………………………………………………………………..…….…………………………………………………
Lieu d’exécution : ………………………………………….………..……………………………...………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….………….................................................................................................................................................

Effectifs de l’entreprise (personnel étranger)

Nombre approximatif de véhicules à importer

A : …………………………………………….…………..... Le : …………………………………………….………….....

(Nom, Prénom, Signature et Cachet)