KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6472030207080041
: KAMALLUDIN Desa/Kelurahan : AIR PUTIH
Alamat : JL. P.ANTASARI - Kecamatan : SAMARINDA ULU
RT/RW : 005/- Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA
Kode Pos : 75124 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KAMALLUDIN 6472030601590003 LAKI-LAKI SAMARINDA 06-01-1959 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 SUPARTINI 6472035405640002 PEREMPUAN SAMARINDA 14-05-1964 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 MAYA NORNITA 6472036205880003 PEREMPUAN SAMARINDA 22-05-1988 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN HONORER TIDAK TAHU
4 MARWAN RASID 6472032106920005 LAKI-LAKI SAMARINDA 21-06-1992 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
5 MIA AGUSTINA 6472034108960007 PEREMPUAN SAMARINDA 01-08-1996 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 03-09-1987 KEPALA KELUARGA WNI - - KASRI SALAMAH
2 KAWIN TERCATAT 03-09-1987 ISTERI WNI - - ABDUL SIIS MASTIKA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KAMALLUDIN SUPARTINI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KAMALLUDIN SUPARTINI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KAMALLUDIN SUPARTINI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 28-09-2022
PENCATATAN SIPIL

KAMALLUDIN NAMA PEJABAT PENANDA TANGAN

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 000000000000000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN