PEMERINTAf, PROVINST JAWA TIMUR'

ffi
DINASTENAGAKEIT'ADANTRANSUIGR'ASI
Jt D,fre rrrryil ltro. l2r l5lTlb.orl -fil2'+ ,0lr],48Ett,0.ltlx1
g,IAIAYA -OY

JeNb: BTILLDOZEN

efnbaca $rfd pcfinotglrt pengEsdttt panlq*n *t ffitg8d,

30 ckbber
t
}lagsr ?TJAYA SAAKTI
2018 dai Sdr. Nt]RLAI(SAI{AIlAXAt.tr#il r*rgai Sitc penFlrc
BARUTAI|A Jl.pAHcrttrllt SrrEmar 19 A Gllr*, fuBlni
t<*nryferFat
prop. Jata Tumur pda !n {r , E Umamrr 20T ma*il$awt perprrsart
ditenrpat l(efia. om *t fi! aryrxil pfoyok tnengenaiFfr rFr '
pennotnnan penfsilil rfr* dj ffi 4trl#d dm Andsn ienb
BI- LLDOZER ,dengfi dslr lfrryi baris-t :

i. \arna Peruslh.d I 13Aesr

l. .-Liaxnd Ferusahn
i. Iarna [,englr.ry '
t. Jahatan lhEpr
I
Yang rnenund tlf hDhdari: I Otary
Sete*ah diaddtst
cobryi borfiut
I
t. DATA TEKT{3S:

1 Pesarat Angfid Af,nfittJerfr :

,{&-.,** trm
2 No. Sen : I
3.Pabrf,P@:
4.lGpaitao :
5 Hodel :

6 .Tang€Bl Riksa uii : ttoe*cr alt

H. PEIEHXSATX UISJ'IL
XrdPmr5nbPq{n:
Scocotran d ric'd h"rd-t r lordi Sturqx3n 1'o,6 saLi' !'6 &
seogffilan btps|g; dfin lutd- bd(dil Unr{ln
FEIIGIJJIAII
E Tanpa Babst
l{o Brgfim llcott lftfnng.n
Pemrdlrt4q m,mer Hesf bd(
Pesffibseuil{- Hasi bof(
ino /$FrydN- BdGT
Dihrmfst
trrt.sl tiaC bail(
Berftryet rumC
eW t)€vict
Br"tke sistcfi- nerpry t{sl b€ft
',
I ?n-

"/;:\---4
=Sg:
*
a

.i
s

__-___-_G...!-

Beben
ilo. Btur lr$ Tradtof 8lifie Lnhr 8nbShfrm Itetrryr
1 2596 Acc Acc Acc Aff HsA Bsf(
2 5096 ltm, Aoc Acc Acc Hasll Bailr
?5% A€8 Acc nE *E tlagil Balt
4 1fin6 Aoc Acc Am AE t{esf, Baik
5 r25t5 rglfr idB*
iV. XESFlf,.At:
Atee &ar psnslaa*r rkt psngqfm tfiffi firu,kt tl**fisrfien pmgc$#t
pcrlldrr*ln dcngilt l#*m dm ry*ryd !*ryi brkt
1 Berdaatsr Pd 3 Fams*lbrrr Rl l{ilffi Fur,{I*HanlVffi010 lenEq
Operahr den ffiryae Faaard Andff ditt Ailglnfr tcngurilte a0m Fongnrus
demng lrrsrpffit Opr$r dmfirixt Fsi{# fumt Artglrd dst ltt$tn
yryU tiddt rsttrti Lisri l€dm &*u l(cts ;
2" F€strd BITIJ.IXXWR finlg rffirgrgld [ilrt hbft (ffi bcbffi rnuitmm
yarp ffi*m I Orrrg , hilut dffir* txlai frEnt leiltrt yfltg bHl
OlHrp*rq
3. pcrUns baarq5ne tsS gtnOf prrmt pcteH BUIJJIOZGR dottgnt
dIIEN;
4. Esdcerlsn Pasd 13S ryd t4l Pgmta*orfrtt Hil ilantr k0ilttlen t085
brililtr Ferffi Ang}d tFt Andqi ?trIr*:am dnl pclEHhn tsrB pGsf,H
engk* drr andqf delas*n ffi 2 (*te! tdlrr ceEbh poogn$rt
portrns fir porpflarr psrgrsm rIflry t**lnf frkrr$t I F*l} Bhtn
d€*.
SrrSiri,lS llqoa$er 2fi A
Pegrurdfa4rrcXrhrng&ixt
Spgftfr Anfid eAndsfi

Ttlril. sE
iarPlffiiuia 198703 r 011
 irr!.srrrr,r rrJr - o14ra).,1aar4f,,.lo r',!{'. az7t4qt
1r.A, I E+r.
... ,J
SUNABAYA - 6023'

LAPORAN PETERIKSAAN DAN PENGT'JIAN PESAWAT ANGKAT AI{GKUT

Jenis: EXCAVATOR

Membaca surat permohonan pengesahan pemakaian alat tertanggal, 30 oktober

2018 dari Sdr. NURLAKSANA DAMARIATI sabagai sire Manager prJAyA sHAKTt
BAR(TTAMA JI.PANGLIMA Sudiman 19 A Gresik, Feganai eengluras Ketenagakerjaan
Prop. Jawa Tumur pada tangga ,
os ttopembr Z)tg rnearuxan perierniaan
drtempat kerja. Dan alat altan dipergunakan @a kegidfli proyok . mengenai perrnotronan
pengesahan untuk melllakil P6seurs[ Angkat dan Andcrtimb EXCAV.{TOR
,dengan data sebagai berikut:
t. Nama Perusahau : PTJAT.A SHAKTI BART,TAMA
2. Alamat Perusaharn : Jl.PANGLltr,/lA Sudirman I 9 A Gresik
3. Nama Lengkap : NURLAKSANADAMARJATI
4. Jabatan '*
ft : Site Manager

r E

Yang menurut pennotpnan aken dgundmn dengan b6ban tidak l€bih dari : .t orang
setelah diadakan pemeriksaan rbn perqujian dengar ini dihporkan sebagai berikut:

I. DATA TEKNIS:

1 . Pesawat Angkat & Argkut Jenis : EXCAVATOR

zxSElH-5G
3. Pabrik PembuaUTerrwllTatxm : Hitachi/Japan/20 1 I'
4. lGpasitas : 1(SATU) Orang
5. Jenis Penggerak : Engle

6. TinggiAngkat : I tibter

7. Kekuatan }lotor Perqgerak : 162 Hp

uji
I .Tanggal Riksa : 05 Desember 2018

PETERITGAAT{ VISUAL
Hril pqncr[cean dm penguflrn :
Dicocokan dokument derqan keadaan / ksrdisi EXCAVATOR ternyata sesuai, sorta alat
p€ngaman terpasang, dalam kofitisi baik dan bertungsi.

PENGT.lJIAN
a. Tanpa Beban
No Bagian Dicoba Kabrangon

I Travelli Pesawat ma u mundur Hasilbaik

2 Slewing Pesawat berPutar Hasil baik
Baket naik baik
3
normal
l- I5 Device
I Brake sistem baik
z
*
1 11,
4
b. BeEn Keterangan
Travelling Sbudng Litting Brake
No. Baban Uii

1 25% Acc Aoc Acc Ae Hasil Baik l1

Acc Acc Aoc HasilBaik

2 50olo Acc
Acc Acc Aoc Hasil Bak
3 751o Acc
Am Acc Hasil Baik
4 1 Aoc
HasilBaik
5 125% Ditahan selarna 1 0 rnenit

IV. KESITiiPUI.AN:
Atas dasar pemerilrmn dan penguiian diatas dir.usulkan
dapd diberikan perEpeahan
p"rri"i"n dengan kef,erfira; dan syarat-ryarat n$ga berikut: tentang
1. Berdasarkan Pasat 3 Psmenakerfairs R.l t.lofnor Pef'Og't,'en'V1,2010
.Pargusaha atau Pengurus
operator dan Petugns PFil,a.t a,,gkd dan ArqkutPesawet Angkat dan Angkut
ditararg mempekeriakan CirUatau Pet€s
ryry
yang daf memitil<i t-iserr.* l(3 dan Buku f(uia ;
2. Pesawat EXCAYATOR dilarang mergarglot beban bbih dari b&n
nan<imum
yang tt*ah
yang diiiinkan--iOllattg , hd,;
diranat-s6suai dengpn keilentuan
ditetapkan;
Fw* tefhep penrdraien pesard EXCAYATOR
3 Perlgurus bertanggur€

4. ffi*ilT'r"o, r3s ayat (4) permeneksrrms Rr Norns Per-05,iler.r1985

-pemerikeaan dan penguiian urrarg pesarrat
pesaflat- Argr€t da" drik rt
t€ntarg
2 taht, s€t"ratr penguiian
angkat dan a,gkutdiraksanaksn s;a1r6at-&embarrya {&,")
pertama tfan fuksaanp*tgui** ;drt4g se&ntiutrtya Oinfsarukan 1 (satu) tahun
sekali.
Sunahya ,05 komber I 2018
PegEYvai Ketenagakeriaan
Spesblis Argl€t & Argkut

TAmAH,, SE
NIP:19650520 1987GI 1 011

u
o-1 B'SI{AIGfiTEAiTS IA
r* *
t+4
T t
 PEilf,nIIVTTT ?NOY${$ JAWA TIilUN
DINAS TENAGA KERJA DAF{ TRANSIIflGRASI
JL eH ilryJ H6. 12{ - 116 TdF. 6l -m5{, trtq#i$ FrL trIlllll?
flrnrtr}r-fleia

Jenb:

lbnteca srrat perndrana pottpsdrt pomrlq*n aht ErBUgfl,Il ilollar5er

deri Sdr. I{IIRIJIIGA!{A IIAilA*IATI tgbsllea SITE MA!{AC[R. ITJAYA SAXTI
T-{}IA" Jl. PAngrn &fftrsr 19 A GrtC* yang drrt a?argtmdt*t p* troyd( di
rmrglenei pemotomrt gongec*sr rrmi( m# FaeagAngftden Anglsiir*r
VATOR Aircrgnfit*sn rrmd( maqeref* dm rsthfi{ran kstg dottgil dafia
Mqd:
: ?TJiYA SAIffI f,AnUTitlA
: Jl, Frtglrn $uerrt tg A Greoil(
5t :.lrxIhr
renurut penn*rrst ah1n digmahart dertgrrt bo!*r fiddt h!ft d*i : 1,15 * 1.S f,,
al diaddqn poil$rt$st dm pa{lian dal{il ii epr*m *ste0ai bcr*ut
TA TEX}S8:
' eesarildtutgltat8ArBkt Jeds : EfBYll([
. No- Seri AW {trI3t1
:
: Srburt dehilffdxn FonSustm HffACt[ r 2{11{,
:
(apasltas :1,15- 1.08 f,
I =enagn nffiggGtd( : llfir
:* 'rrnffii Angtd :-
!,{odd : lZUZtl All -6 rf,(tl
(okns8rfiffinetmret
E *snggsl :Ohrd
" Ritrauji :0?tlcs& XllT

Ut3UAL
pcmwftrt&tpmg$ilt:
::cokan dd$.rent dcngarr loadail J lsndlri EfClYtfOR Hrtyute soeuai, serta #t
*ieman tprpasang- dahrfi t*ordbi bdk dat ae*ng*"

Talpa Beban

Brryrn *obr ttrbnqm

1 TrnpfU Fcr#nsfu rrner lHbae(
2 Slstrilo fucffiberuE Hdb*
3 Lining B*cf oalr tfirt Fhtt baf(
4 S*ty Oeube IlftrHsr tttr
q
Brdta si#n Fengorilren rbrb*
n

f{o.

1
k
H*it
4 As Acc
l{cit
100% Aoc
Affi HsI
f*rsit Baik
XESITPUI.AII:

t_ry
;tas dms porrerfr
,r

{f
L
f

ffi:ffi
*

i Peoarrd excevrrm
- l'6$dil*e'ute i.be, Hft dsitc'srr rnuinm y,eng
#

Iffi* I'15 iint efiil ffi;:n**

#
; Peflsrtl8 *ilryrgBmg
'* kshrerffi yans b*r
F6 ffip FGrnal€im ps.'mt trcryrro* dffig'n
:' Bertaatrar lts. qE (r} perr-rgcrrsrs Rr Hnnor Fer.05,ilq,rflgss
terikB ry{{Ff.t dsn /ir{rtor ffidar
f angilrd dan stsh, aHrsasrecsr t.*-ul*ffii
{-[
poogrp,, ,J,g posffit
eiil;d;psrcqhn
dgr permd.** p,ngr{*'n drt' didG
ffi.* dd.=ane.'r r (s*r) ta,*,n
f
Grsaq0T Ocunter Z01f
Fegard nmgillar X*r$crpan
f Angkd E Angf,ur
*
$
I
{
I
r 01t

#
$

#
&
E

{s
s
$

$
 *
oI
ffi s

a
T
{
Igt
Fr,
J l. I
i

T
tI T
-F'

ffi
t.9
Fl.

i I}Ii -#:-.

\
f
r ,

cr'mtor
exc.urtor

ilrg, t$lilll-Oril
llnt
?r(i0fi?IrtJl$,
frryr*r F?
t*&red It
r i

ffi
I
I t
I

t
t
r