Form No.

MMG-FM-001
GOLDEN ENERGY MINING SYSTEM Tanggal Berlaku. 16/12/2017

Revisi 0
FORM CATALOGUE ITEM REQUEST
Tanggal Efektif

To : Material Management Date :

Note : CIR No. :

1. DESCRIPTION OF ITEM 2. PARENT EQUIPMENT INFORMATION

Item Name : Eq.No :
Component :
Descriptions :
3. PART NUMBER INFORMATION
Manufacture : Part No :
R E Q U E S T O R

5. OTHERS INFORMATION 4. ITEM REQUIRED FOR

Colloquial Names : (A) Asset Material

(B) Chemical

(C) Spare Part

Annual Usage : Estimated Price : Req'd Warehouse (s) : (D) Office Supplies

(E) Factory Supplies

Unit Of Issue : (F) Service

(G) Other

6. CONTROL FACTORS
Criticality : Hazardous (?) : Special Inspection : Restricted To : Nice To Have :

7. ORIGINATING DEPARTEMENT DETAILS

Originator, Approved by,
NEW
CHANGE
Name Name OBSOLETE
ID No. ID No. DELETE
Date Date OTHER
8. VALUATION CLASS & PRICE CONTROL
Valuation Class Price Control

9. INVENTORY CONTROL & CATALOGUING INFORMATION

C A T A L O G U E R

INC : NATO : Item Name :

Group
Extended Group : Leadtime :
(days ) Clone Material Number :
Asset Number : Masterlist Number :

10. FINAL DESCRIPTION

Prepared by, Approved by,

11. MATERIAL NUMBER INFORMATION

Cataloguer Manager
C T U R E
I
P
 Form No. MMG-FM-001
GOLDEN ENERGY MINING SYSTEM Tanggal Berlaku. 16/12/2017

Revisi 0
FORM CATALOGUE ITEM REQUEST
Tanggal Efektif

To : Material Management Date : 26 April 2018

Note : CIR No. :

1. DESCRIPTION OF ITEM 2. PARENT EQUIPMENT INFORMATION

Item Name : LAPTOP,THINKPAD E470 Eq.No :
Component :
Descriptions : INTEL CORE i5 7200U;4GB DDR4;1TB HDD 5400RPM
14" IPS FHD MATE LED DISPLAY;INTEL HD GRAPHIC 620; 3CELL 4WH 3. PART NUMBER INFORMATION
HD WEB CAMERA;DUAL BAND WIFI;BLACK;WINDOWS 10 PRO Manufacture : Part No :
R E Q U E S T O R

LENOVO BAG;1 YEAR WARRANTY LENOVO 20H1-A06TIA

5. OTHERS INFORMATION 4. ITEM REQUIRED FOR
Colloquial Names : NOTEBOOK; KOMPUTER LAPTOP (A) Asset Material

(B) Chemical

(C) Spare Part

Annual Usage : Estimated Price : Req'd Warehouse (s) : (D) Office Supplies

Rp11,350,000 (E) Factory Supplies

Unit Of Issue : (F) Service

UN (G) Other

6. CONTROL FACTORS
Criticality : Hazardous (?) : Special Inspection : Restricted To : Nice To Have :
IT
7. ORIGINATING DEPARTEMENT DETAILS

C O NTOH PENGISI
Originator, Approved by,
NEW
CHANGE
Name Faiz Aisyah Name OBSOLETE
ID No. ID No. DELETE

AN
Date 26-Apr-18 Date OTHER
8. VALUATION CLASS & PRICE CONTROL
Valuation Class Price Control

9. INVENTORY CONTROL & CATALOGUING INFORMATION

C A T A L O G U E R

INC : NATO : Item Name :

Group
Extended Group : Leadtime :
(days ) Clone Material Number :
Asset Number : Masterlist Number :

10. FINAL DESCRIPTION

Prepared by, Approved by,

11. MATERIAL NUMBER INFORMATION

Cataloguer Manager
C T U R E
I
P
 BI & SIPM DEPARTMENT
PRO-FM-003
VENDOR MASTER DATA & COMPANY 13 - June - 2019

LEGALITY
DATA PEMASOK/KONTRAKTOR &
PERNYATAAN LEGALITAS

NAMA VENDOR : FORUM KEWIRAUSAHAAN PEMUDA INDONESIA TANAH BUMBU

KEGIATAN USAHA UTAMA : PEMBERDAYAAN KOMUNITAS PEMUDA PEMUDI MELALUI KEWIRAUSAHAAN

ALAMAT (Nama Jalan, Building) : Jln. Raya Batulicin Seberang Bank Kalsel

Kel. & Kec. : Kel.Kampung Baru kec. Simpang Empat

Kota & Provinsi : Tanah Bumbu - Kalimantan Selatan

Kode Pos : 72212

TELEPON/HANDPHONE (DIREKTUR) : 81250069923

NAMA PERSON IN CHARGE Muhammad Yusuf

TELEPON/HANDPHONE (PERSON IN CHARGE) 81250069923

FAX PERUSAHAAN :

EMAIL PERUSAHAAN : fkptanbu@gmail.com

EMAIL DIREKTUR yusuftanbukalsel@gmail.com

BANK DETAIL :

Nama Bank : BANK KALSEL

Kantor Cabang : BATULICIN

Nama Pemilik Rekening : FORUM KEWIRAUSAHAAN PEMUDA KAB. TANAH BUMBU

Nomor Rekening Bank : 1220100301208660 '

Mata Uang : RUPIAH (IDR)

TANGGAL
NO KELENGKAPAN DOKUMEN NOMOR KETERANGAN
KADALUARSA
Anggaran Dasar:

1 Anggaran Dasar terakhir Perseroan / BNRI terakhir

Pengesahan dari Instansi yang berwenang atas Anggaran
2 AHU-0000488.AH.01.08 Tahun 2019
Dasar. *
3 Akta perubahan pengurus terakhir Perseroan.

Persetujuan/Penerimaan Pemberitahuan dari Instansi

4
yang berwenang. *
Perizinan:
Surat Keterangan Domisili / Surat Izin Tempat Usaha
5 B/300/260/KelKBTrantibum/I/2021
(SITU).
6 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak). 83.889.719.7.086.000
7 SK Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP).
8 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan).
9 NIB (Nomor Induk Berusaha).
10 SKT (Surat Keterangan Terdaftar). B/230/62/kesbangpol-KSBAKE/I/2021
11 TDP (Tanda Daftar Perusahaan).

12 Ijin Usaha Khusus Lainnya dari Instansi yang berwenang. PERDA PROV. KALSEL No.10 Thn 2019

(contoh : Izin Usaha Pelayaran, Izin Usaha Jasa

Pertambangan, dll).

KTP Pengurus/Direksi yang mewakili Perseroan sesuai

13
Anggaran Dasar.
Dokumen Lain:
14 Company Profile. 009/P-FKPTANBU/e/IV/2021
 Finiancial Report/ Annual Report 2-5 tahun terakhir.
15
* wajib dilampirkan untuk nilai kontrak >USD 2jt

* Note: Pengesahan Anggaran Dasar adalah sebagai berikut:

PT : pengesahan/persetujuan/penerimaan pemberitahuan dari Departemen Hukum dan HAM RI
CV : pengesahan dari Pengadilan Negeri setempat di mana CV didirikan
Koperasi : pengesahan dari Kanwil Koperasi setempat

Sehubungan dengan apa yang telah kami nyatakan dan serahkan sebagaimana tesebut di atas, dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh
salinan/fotocopi dokumen yang kami berikan adalah benar, sesuai dengan aslinya dan masih berlaku pada saat ditandatanganinya Pernyataan ini. Bahwa
apabila salah satu/seluruh dokumen yang kami serahkan dan/atau apa yang kami nyatakan dalam Pernyataan ini adalah tidak benar maka kami bersedia
untuk bertanggung jawab secara hukum atas Pernyataan ini.

Tanah Bumbu, 12 April 2021

Meterai
Rp.6.000,-

___________________________
Nama : MUHAMMAD YUSUF
Jabatan : Ketua FKP KAB.TANAH BUMBU
 BI & SIPM DEPARTMENT
PRO-FM-003
13 - June - 2019
BUSINESS ENTITY LEGAL STATEMENT
TENTANG PERNYATAAN DAN STATUS LEGALITAS VENDOR
No:

Nama Vendor FORUM KEWIRAUSAHAAN PEMUDA INDONESIA DPD KABUPATEN TANAH BUMBU

Kegiatan Usaha Utama FASILITATOR PEMBERDAYAAN KOMUNITAS PEMUDA PEMUDI MELALUI KEWIRAUSAHAAN
Alamat JL. RAYA BATULICIN RT.2 KEL. KAMPUNG BARU KEC. SIMPANG EMPAT
Kota, Provinsi, Kode Pos KABUPATEN TANAH BUMBU, PROPINSI KALIMANTAN SELATAN, 72212

Telepon/Handphone 81250069923
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Susunan Pembina
Nama Lengkap Jabatan Nama Lengkap Jabatan
dr. H. Zairullah Azhar, M. Sc Pelindung H. Andi Tanrang Al-idrus Penasehat
Hamaluddin Tahir, S. Pd. MM Pembina Habib Abdurrahman Al-idrus Penasehat
Drs. Sukandar Pembina Said Muchtar Al-Aydrus Penasehat

2. Susunan Pengurus terkini:

Jabatan Nama Pengurus FKP Kab. Tanah Bumbu Jabatan Nama Pengurus FKP Kec. Angsana
Ketua Muhammad Yusuf Ketua Rina Fahrina
Sekretaris Abdullah Rahman Sekretaris Uswatun Hasanah
Bendahara Gusti Rangga Saputra Bendahara Risa Farisna

3. Izin kegiatan usaha:

Jenis Izin Tanggal Nomor
SK KEMENKUMHAM RI 29 Mei 2019 AHU-0000488.AH.01.08
PERDA PROV. KALSEL 11-Sep-19 Nomor 10 Pasal 19 juncto Pasal 24

4. Afiliasi dengan Sinarmas Mining Group: Ya / Tidak (pilih salah satu)

Apabila Ya, apa/jelaskan hubungan dengan Sinarmas Mining Group: TIDAK

5 Apakah nama yang tertera di dalam dokumen legal memiliki hubungan keluarga dengan pemilik atau pejabat yang berwenang di Sinarmas Mining Group:
Ya / Tidak (pilih salah satu)
Apabila Ya, apa/jelaskan hubungan dengan Sinarmas Mining Group: TIDAK

Apa Nama Group Keluarga di Sinarmas Mining Group?

Nama

Jabatan

Departemen

6 Dengan ini menyerahkan kelengkapan dokumen sebagai berikut:

Anggaran Dasar dan Dokumen Pendukung Lainnya: Ada Tidak Perizinan: Ada Tidak
Anggaran Dasar:
√
Anggaran Dasar terakhir Perseroan / BNRI terakhir Surat Keterangan Domisili / Surat Izin Tempat Usaha (SITU) √

Pengesahan dari Instansi yang berwenang atas Anggaran Dasar √ NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) √

Akta perubahan pengurus terakhir Perseroan √ SK Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP) √

Persetujuan/Penerimaan Pemberitahuan dari Instansi yang berwenang √ SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) √

KTP Pengurus √ NIB (Nomor Induk Berusaha ) √

Dokumen Pendukung Lainnya: SKT (Surat Keterangan Terdaftar) √

Profil Perusahaan (Company Profile) √ TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √

Financial Statement/Annual Report 2-5 tahun terakhir √ Ijin Usaha Khusus (contoh : IUP, SIUPAL, dll) √
* wajib dilampirkan untuk nilai kontrak >USD 2jt

Sehubungan dengan apa yang telah kami nyatakan dan serahkan sebagaimana tesebut di atas, dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh salinan/fotokopi dokumen yang kami berikan adalah benar, sesuai dengan aslinya dan masih
berlaku pada saat ditandatanganinya Pernyataan ini. Bahwa apabila salah satu/seluruh dokumen yang kami serahkan dan/atau apa yang kami nyatakan dalam Pernyataan ini adalah tidak benar maka kami bersedia untuk bertanggung
jawab secara hukum atas Pernyataan ini.

Tanah Bumbu , 12 April 2021

Meterai
Rp.6.000,-

___________________________
Nama : MUHAMMAD YUSUF
Jabatan : KETUA FKP TANAH BUMBU