CERTIFICADO DE VACUNACION / VACCINATION CERTIFICATE Nonteey apaties l ame LUISETH DEL ROSARIO GUEVARA VALDEZ cen er oni:72137687 nt cnt Dt 29/10/1999 ete sent ny F peru oan ne (UNADO / VACCINATED ‘Vacuna contra COVID:19 VACUNACION REGULAR NACIONAL emrome Poteet tno a pet nen Savimancon’ —hrtnastrnd binant Tanners 5 LUMA CENTRO 1.campa de tosis exnoraezs CREF eT 2-posis ernie PFIZER (rut618} Esporietn “UMA LEA LIMA LUMA CENTRO -6 Universi }* DOSS 16/02/2022 PFIZER (3504080) César Vallejo - Sede Sf - LIMA LIMA SAN JUAN DE LURIGANCHO Ceruticndo Emitido por / Cerificate issued by: Ministerio de Salud del Fecha de Emisién / Date of issue: 18/09/2022, 8.83pm Cerarotaso pot Oca General de Tecnologia J lanfrmacin det Matar de Sake Tadoe oe echt resenados Scanned with CamScannerlag! “nto Fences a ctw Neca DECLARACION JURADA ‘Yo, LISETH DEL ROSARIO GUEVARA VALDEZ identificado (a) con DNI N 72137687 con domiciio en José Leal Mz C8 Lt 28Distrto San Juan de Lurigancho Provincia Lima Departamento Lima DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE VACUNACION. VIRTUAL 0 FISICO de fecha 18/09/2022 que he presentado a la ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad competente. Asimismo, dectaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaracién, informacién © documentacion presentada, asumo la responsabilidad civil ylo penal que determinen las autoridades competentes. Teléfono: 969731921 Correo Electrénico: lisethguevaraveldez@gmail.com ALB Firm: 18 de septiembre del 2022 OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES www.onpe.gob.pe Scanned with CamScannerDECLARACION JURADA DE PERTENECER A. GRUPO DI Ee PROPAGACION DEL COVID-19 econo Yo, LISETH DEL ROSARIO GUEVARA VALDE nimero de celular 969731921 adscrito a la (Si 2, ocupando el cargo de: COORDINADOR cen Ia (indicar la Sede de trabajo) ZONA 1 intimidad que ta ley me confi EZ identificado con DNIN 72137687 con ubgerencia y Gerencia de) ODPE/LIMA ESTE DEL MESA T2 cuyas funciones las desarrollo, 1, bajo el irrestricto respeto del derecho a la iere y con cardcter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Marque con una "x" salud* Edad mayor a 65 afios ‘Cancer Hipertensién Arterial ‘Obesidad con IMC de 30.0 mas Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias 0 miocardiopatias. Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral) Enfermedad renal crénica Enfermedad pulmonar cronica: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, hipertensién pulmonar, asma Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros, medicamentos inmunosupresores. Receptores de trasplante de érganos solidos o células madre sanguineas. ‘Sindrome de Down Infecci6n por VIH Embarazo Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 afio del bebe) (Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias si presenta algunas de las siguientes condiciones de x Pee] & fee P=] el<[eefol>ef><] >< *Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberd adjuntar ‘su evaluacién médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patologia (con antigiiedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patologia. *Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 afios” y no padece de ninguna condicién de salud descrita en el cuadro, deberan adjuntar la evaluacion médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad. Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - N° 1275-2021/MINSA.; Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a SARS-CoV-2 Fecha: 18/09/2022 Firma: Wa Scanned with CamScannerFicha de Sintomatologia de la COVID-19 Para el regreso o reincorporacién al trabajo Empresa o Entidad Publica: Oficina Naci RUC: 20291973851 Apellidos y Nom Declaracién Jurada jonal de Procesos Electorales bres: Guevara Valdez, Liseth del Rosario Area de Trabajo: Coordinador de mes T2 DNI: 72137687 Edad: 22 Direccién de su domicilio: Jose Leal Mz C8 Lt 28 Numero (celular) : 969731921 Correo electrénico personal: lisethe Peso:65 Talla : 1.60 ito SAN JUAN DE LURIGANCHO juevaravaldez@gmai.com IMc: 25.4 ‘Marque con una “X” si de los sintomas siguientes: gn los Uitimos 14 dias calendario he tenido alguno st ZT. Sensacion de alza térmica y/o fiebre 1.1 Malester 72. Dolor de garganta Zl Tos y/o estornudos Za bificultad para respirar 3, Dolor de cabeza 3.1 Diarrea 3.2 Congestion nasal 7. Pérdida del gusto y/o olfato 5. Contat io con un cas0 confirmado de COVID-39 %. Esté tornando alguna medicacién Gal Detallar cual o cuales 7, Pertenece a algun Gru po de Riesgo para COVID-19 7a Especifique Tie recibido explicacién del objetivo a Fecha: 18/09 / 2022 fo con la verdad. fe sta evaluaci6n y respon shih —__ Firma Scanned with CamScannerlust ONPE ‘OFA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES HOJA DE SALUD - ONPE si ONPE (FIA NACIONAL DE PROCESOS FLECTORALES APELLIDOS YN Moo sie ‘AREA | casicapi.srtercero | EDAD ca BE | SeaTSTea Coordinador de GUEVARA VALDEZ LISETH DEL ROSARIO | mes T2 PeRCEnS ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X ‘ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE ALERGIA, MARQUE CON UNA X 4 ALAFECHANO PADEZCO NINGUNAENFERMEDAD (x ) 4-NO (x) 2 ALAFECHASIPADEZCO ALGUNAENFERMEDAD ( ) 2-si_(_) 2.4 DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.4 INDICAR EL. MEDICAMENTO: NUMERO DE CELULAR DE IE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO) ‘Mamé 939519524/ NIXA DEL ROSARIO VALDEZ RENTERIA wd Scanned with CamScanner