PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

RSUD dr. ABDUL RIVAI

Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp. (0554) 21098 Fax. 21098
E-Mail : rsuberau@gmail.com / Kemitraan : rsudabdulrivai2@gmail.com
TANJUNG REDEB

NOTULEN RAPAT

Kegiatan : IHT
Hari/Tangal : Senin, 25 Juli 2022
Jam : 14.00 – 18.30 WITA
Tempat : Ruang Rapat II
Peserta : Tim Akreditasi Pokja TKRS
Materi : TKRS
Pimpinan Rapat : Dr. dr. Purwadi, S.Si,Mk., MS., MARS
Notulen : dr. Erva Anggriana

Pembahasan/Hasil Rapat :

Fokus Area

1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas (TKRS 1)

2. Akuntabilitas direktur (TKRS 2)
3. Akuntabilitas Pimpinan RS (TKRS 3; TKRS 3.1)
4. Kepemimpinan RS untk mutu & keselamatan pasien (TKRS 4, TKRS 5)
5. Kepemimpinan RS terkait kontrak (TKRS 6)
-kontrak manajemen
-Kontrak klinis
6. Kepemimpina RS terkait keputusan mengenai sumber daya (TKRS 7; TKRS 7.1)
7. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komdik, komkep dan kom tenkes (TKRS 8)
8. Akuntabilitas kepala unit klinis/non klinis RS ( TKRS 9,10,11
9. )
10. Etika RS (TKRS 12)
11. Budaya keselamatan (TKRS 13)
12. Manajemen resiko (TKRS 14)
13. Penelitian Menggunakan Subjek Manusia ( TKRS 15)

1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas (TKRS 1)

Tata naskah dlm akreditasi RS,
a. Pengajuan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi..

UU RI no.12 th 2011, tentang pembentukan…

Jenis & Hierarki peraturan perundang2an tdd:

 UUD RI 1945
↓
Ketetapan MPR
↓
UU/Pengganti UU
↓
Peraturan Pemerintah
↓
Peraturan presiden
↓
Per Daerah Provinsi
↓
Peraturan daerah kabupaten/Kota

Peraturan RS yang produk hukum (Naskah RS yang berkorelasi dengan produk

hukum)

1. Peraturan direktur,
2. Keputusan direktur,
3. Instruksi direktur,
4. Surat edaran direktur,
5. SPO,
6. Perjanjian

Peraturan : ada pasal-pasal

Keputusan : lampiran

TDD
RS boleh mengajukan TDD saat jadwal survey
Contoh: Pelayanan Sitostatika, Penelitian Obat

1.1 Regulasi tentang penetapan representasi pemilik/Dewas oleh pemilik

1.2 Regulasi tentang tanggungjawab Dewas: Point A-H (lihat Slide) terkait
akreditasi= nilai 10
1.3 Dokumen penilaian Dewas oleh Bupati
Dewas dikasih form kemudian dinilai oleh Bupati
Yang dinilai: Dokumen (D), Wawancara (W)
Survey Akreditasi : H I : Tehnikal Meeting
H II: Daring
H III : Luring
H IV : Luring
1.4 Regulasi Pemilik/Dewan Pengawas menetapkan Visi Misi RS yang diarahkan
oleh pemilik.
Visi Misi, dasarnya ditetapkan oleh 1 SK dari Dewas/Pemilik

TKRS 2
2.1. a. Direktur mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku
b. Melakukan Visi Misi RS yang telah ditetapkan
c. Direktur menetapkan kebijakan
contoh : Kebijakan pelayanan unit farmasi, bentuknya SK
d. Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan Px oleh regulator
Bukti: bisa didposisi, contoh:
IPAL : ada peningkatan yang berbahaya-dilakukan perbaikan-Px ulang= SEHAT-
Bisa doc Bukti
Dugaan kebocoran anggaran-oleh BPKP-Kirim surat Kembali ke BPKP

 TKRS 2 a-I, direktur harus tau karena akan diwawancara

Untk penilaian kerja Direktur meliputi a-I ini dikeluarkan oleh sekretaris
Dewas- sebaiknya dari unsur TKRS

Standar TKRS 3
3.1 Regulasi (Boleh dari Kabupaten dan Direktur)
1. Peraturan yang di dalamnya ada struktur organisasi
↓ peraturan dibawahnya
2. SK direktur/SK Penunjukan Bupati
3. SK Kepala unit dari Direktur

3.2 Visi Misi (harus ada di HNL dan Renstra

Bukti:
D
1. Laporan bulanan dan tahunan Kabid/Kabag/Kepala Unit (Tugas Pokok
yang ada di dalam SK/regulasi)
2. Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS , conto: cuci tangan, etika
batuk

W
1. Para Manager RS
2. Ka unit pelayanan

3.3 Bukti Rapat Pimpinan RS Bersama pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan
dan menetapkan
D (U,M,A,N)
W (Para manager RS, Kepala unit Pelayanan)
Keputusan regulasi tidak boleh saat hari libur , tapi kalua rapat boleh saat hari libur

3.4. Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang disediakan tolok ukur
masyarakat, para pemangku keputusan, fsilitas pelayanan Kesehatan disekitar RS
Bukti:
WA Group ; SS (Direktur/Humas) tentang pelayanan
Rapat
Website- harus difollow pemangku adat/
Brosur- di admisi
Papan pengumuman
Penanggung jawab : unit PKRS
Tujuan : meminta masukan dan partisipasi masyarakat
Standar TKRS 3.1
3.1.1 Bukti tentang Baksos, dll-akuran dan tepat waktu ( Buletin,medsos, internet,
surat edaran, papan pengumuman-paging system,code system dll)

W : Kepala unit kerja terkait

3.1.2. Bukti : UMAN

1. Bukti Rapat setiap setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2. Bukti rapat pertemuan PPA beserta Managemen PPA (Profesional Pemberi
Asuhan): Dokter, Perwat, Analis, Farmasi, Gizi, Bidan dll
3. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
4. CPPT
5. Form Serah terima- boleh apa saja, contoh : pasien IGD ke rawat inap dll

3.1.3. Pimpinan RS
↓
Bukti komunikasi visi misi (papan pengumuman,bulletin dll
Contoh : Sosialisasi SK Dewas tentang visi Misi, bukti : UMAN, Buletin, dll

TKRS 4. MUTU
4.1. Minta di PMKP 1 EP 3
D : 1. Program PMKP yang ditetapkan oleh Direktur
.2. Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik
W : 1. Representasi Pemilik
.2. Direktur RS

4.2. Data Mutu, minta ke PMKP karena ada EP yang membicarakan mutu ini di
PMKP
D- Bukti Rapat (UMAN)

4.3. D: 1. Bukti pelaksanaan program PMKP berupa laporan program

2. Bukti Daftar Inventaris hardware dan Software, misalnya SISMADAK
3. Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(TOR, materi, presensi, pre dan post, sertifikat)
W. 1. Direktur
2. Para Manager

 Ketika membuat sertifikat : - Daftar Materi

- Lama Pelatihan
Karena setiap staf RS wajib berlatih selama
24jam/tahun.
Yang wajib : - BHD (8jam)
- Cuci tangan (2jam)
- Penanggulangan bencana (8jam)
- Etika batuk (2jam)
- Tentang unit kerjanya, missalnya Loundry
(pelatihan terkait disinfektan)
 Pihak Ketiga
 Wajib melatih stafnya dan harus dimasukkan dalam klausul kontraknya
4.4 Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Ada di pedoman PMKP, tergantung dari PMKP membuatnya seperti apa

TKRS 5. (PMKP)
5.1. Meliputi a-f
a. SKP (6 sasaran dipilih salah satu)
b. Pelayanan klinis priority
c. Tujuan strategis RS
Dokumen : Dokumen Rapat (UMAN) –minta sama PMKP
Kriteria pemilihan prioritas ----bisa diambil dari IMN

TKRS 6.
6.1. R : Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak Managemen
→ Pokja KPS dan PMKP
6.2. D : Bukti kredensial : seluruh PPA
 Proses kredensial (oleh komite ysng bersangkutan)→Verifikasi ijazah
(bersurat ke fakultas), jika ada fakultas yang tutup maka bersurat ke dinas
Pendidikan dimana sekolah itu berada.
 Penetapan SPK ( Surat P…Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan Klinis)
→ Minta pokja KPRS
W : Manager SDM

6.3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Kolaborasi 3 pokja : TKRS, KPS, PMKP

TKRS 7.
7.2. Bukti penambahan, pengurangan, rotasi,staf (krn data info mutu)
7.3. Ex: Mau beli Genzet :
- Rekomendasi dari organisasi profesionalnya PLN (bersurat dahulu)
- Yang diupload harus sesuai dengan yang direkomendasikan
Misalnya dalam 1 tahun tidak ada beli alat, bisa diusulkan TTD ke surveyor

7.4. Berhubungan dengan SIMRS

Bukti :
 Arahan : Rapat
 Dokumen : anggaran dan atau SDM
 Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya : Rapat evaluasi
(dalam bentuk UMAN), atau Supervisi (dalam bentuk ceklis)

Pengajuan TDD TKRS:

TKRS 1.1. TDD pada RS yang pada tahun pelaksanaan survei tidak ada pembelian dan
penggunaan alat baru

TKRS 15.1. TDD bila tidak ada penelitian menggunakan manusia sebagai subjek penelitian
TKRS 15.2. TDD bila tidak ada penelitian menggunakan sebagai subjek penelitian
Harus dibuat regulasi unit diklat oleh direktur (pimpinan RS menetapkan)
Penelitian (boleh hanya beberapa quisioner) : Tugas akhir , mahasiiswa

Jika bukan TDD

15.2 Regulasi boleh dalam bentuk SPO
15.3. TDD bila tidak ada penelitian melibatkan manusia.
15.4.
15.5
15.6.
15.7.