LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Saudara calon responden

Di RSM Muhamadiyah Ahmad Dahlan Kediri

Sebagai syarat tugas akhir mahasiswa Universitas Muhammadiyah

Lamongan, saya akan melakukan penelitian dengan judul “hubungan boarding
time dengan tingkat kepuasan keluarga pasien di Instalasi Gawat Darurat RSM
Ahmad Dahlan Kediri”.

Tujuan penelitian adalah diketahuinya hubungan boarding time dengan

tingkat kepuasan keluarga pasien di Instalasi Gawat Darurat RSM Ahmad Dahlan
Kediri

Keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi

responden dalam penelitian ini. Selanjutnya kami mohon saudara untuk untuk
mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban
saudara dijamin kerahasiaanya.

Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Kediri, September 2022

Hormat Saya,

ARINA LESTARI
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Hubungan Boarding Time Dengan Tingkat Kepuasan Keluarga Pasien di Instalasi

Gawat Darurat RSM Ahmad Dahlan Kediri
Oleh :
ARINA LESTARI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, responden yang berperan serta
dalam penelitian yang berjudul “Hubungan boarding time dengan tingkat
kepuasan keluarga pasien di Instalasi Gawat Darurat RSM Ahmad Dahlan
Kediri”.
Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penalitian, kerahasiaan
identitas dan informasi yang saya berikan serta hak saya untuk ikut serta dalam
penelitian ini.
Tanda tangan saya di bawah ini merupakan tanda tangan kesediaan saya
sebagai responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan :
Tanggal :
No. Responden :
 LEMBAR OBSERVASI

HUBUNGAN BOARDING TIME DENGAN TINGKAT KEPUASAN

KELUARGA PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSM AHMAD DAHLAN KEDIRI

No Waktu datang ke Waktu masuk ke Selisih waktu

responde IGD ruang perawatan
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN BOARDING TIME DENGAN TINGKAT KEPUASAN

KELUARGA PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSM AHMAD DAHLAN KEDIRI

Nomor responden :

Nama (inisial responden ) :

A. Data Umum

Petunjuk pengisian :

Isilah menggunakan tanda chek list (√ ) pada jawaban yang sesuai

1. Usia
□: 20-35 tahun
□: 36- 50 tahun
□: > 50 tahun
2. Pendidikan
□: SD
□: SMP
□: SMA
□: Perguruan tinggi
3. Pekerjaan
□: PNS
 □: Swasta/wiraswasta
□: Tani
□: Ibu Rumah Tangga
4. Kunjungan
□: Pertama
□: Berulang

B. Lembar Kuesioner Kepuasan Keluarga Pasien

Nomor responden :

Petunjuk pengisian : Isilah menggunakan tanda chek list (√) sesuai

dengan kondisi pasien

No Pernyataan Ya Tidak
1 keluarga saya memberi saya semangat dalam
menjalani hemodialisa

2 keluarga bersedia mendengar keluhan yang saya

rasakan selama menjalani terapi hemodialisa

3 keluarga saya selalu meyakinkan saya dalam

menjalani terapi cuci darah

4 keluarga saya selalu memberikan perhatian

kepada saya dalam menjalani terapi cuci darah

5 keluarga saya berusaha mengerti keadaan saya

selama menjalani terapi cuci darah

6 keluarga saya memberikan bahan bacaan tentang

cuci darah kepada saya

7 keluarga saya membawa saya ke dokter untuk

mencari informasi tentang cuci darah

8 keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk

menjalani cuci darah

9 keluarga saya selalu mengingatkan saya tentang

jadwal cuci darah
10 keluarga saya memenuhi kebutuhan yang saya
dibutuhkan selama cuci darah

11 keluarga saya selalu menyediakan transportasi

saat saya akan menjalani cuci darah
12 keluarga saya sudah menyiapkan biaya yang saya
perlukan untuk menjalani cuci darah

13 keluarga saya selalu menerima pendapat anda

14 keluarga saya tetap memperlakukan saya sama

seperti sebelum menjalani terapi cuci darah

15 keluarga saya selalu mengantar untuk menjalani

terapi cuci darah
 LEMBAR BIMBINGAN

Nama mahasiswa : ARINA LESTARI

NIM : 2102013347P

Nama pembimbing :

No Tgl Bab/Materi Saran/Keterangan Ttd