; | | | j } | | 19 pacientes fazendo uso cro nico de antiagregantes plaquetarios ou anticoagulantes fuardo Dias de Andrade ander as alteragdes que ocorrem nos farem uso de antiagregantes pla- a snticoagulantes, o cirurgito-dentista te, conhecer 0 principio bisico ula pelos vasos sanguineos sem ‘coagulagio. Qual- eso vacular (por traumatismo, intervengao “rou doeng2) desencadeia 0 processo he- Srciszn que se inicia pela adesio das plaquetas going com a formagio de um codgulo (rede de \ que posteriormente se retrai a um volume eno pela acao de enzimas fibrinoliticas.' 0 uso de antiagregantes plaquetarios € an- scglantes é uma pritica comum indicada na Foeso primiriae secundaria do tromboem- ‘sno venoso (TEV), Os candidatos a esse tipo &rzamento sio, na maioria das vezes, pacientes eatres de problemas cardiovasculares, como fi- "Ssioaria doenga cardiacaisquémica e doenga aed ou portadores de préteses val- seta para a prevencio ou eaten diminuir a funcio plaque- segs alate sanguine, Portanto éconve- den ena revisio do mecanismo sem questo, - ich teapiae ‘questo, emprega Pea commpreet gastos QUE pees Fre primeiramen Seqeosingue circ ebatatvaio plaquetiria ou oxi Salete Meiry Fernandes Bersan Fabiano Capato de Brito Luciana Aranha Berto ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Acido acetilsalicilico .gregante plaquetiria do dcido acetilsa- A agio antiay 0 irreversivel da licflico (AAS) é atribuida a inibig enzima cicloxigenase-1 (COX-1), pela acetilagao de seu grupamento hidroxila-serina.’ Dessa forma, ‘a transformacao do dcido araquidénico em seus 6 interrompida, assim como os meca- derivados 1e estao envolvidos, nismos fisiopatolégicos em qué reduzindo-se a produgio da enzima tromboxano ‘A,(TXA,), um importante estimulador da agrega- ‘¢do plaquetiria.” Pelo fato de ndo possuirem nicleo, as plaque- tas so incapazes de promover a sintese proteica. Portanto, a inibigdo enzimatica promovida pelo AAS se prolonga durante toda a vida itl da plaqueta, emt *°5-10 dias. A recuperacao da produgio de trom- boxano A, pelas plaquetas se dé num ritmo linear e comecaa ser detectavel apos 96 hn? Outro efeito da aspirina sobre as plaquetas é a diminuigio da secregio de granulos densos que li pera substancias pré-agregantes e vasoativas duran tea ativacdo plaquetiria, Além disso, um metabé- Io da aspirina, odcido saliclico, produz um efeito fibvinolitico pela sua interacio com os neutrfilos¢monécitos, com liberagéo de enzimas proteoliticas como a catepsina G ea elastase." Dados disponiveis na literatura sugerem que 75-150 mg de AAS sao a dose diaria recomendada ara a prevengio de sérios eventos vasculares, em pacientes de alto risco.’ Em situagées clinicas nas quais um rapido efeito antitrombético é requerido (como no infarto agudo do miocérdio, na angina instavel ou no acidente vascular encefilico), é reco- mendada a dose de 300 mg.” Dipiridamol O dipiridamol inibe a recaptagao de adenosina nos eritrécitos, nas plaquetas e nas células endoteliais. Consequentemente, hé um aumento local da con- centragao de adenosina que atua no receptor A, das plaquetas, estimulando a adenilciclase plaquetéria € aumentando, desse modo, os niveis de AMPc pla- quetério. Assim, a agregacao plaquetéria ¢ inibida em resposta aos virios estimulos, como 0 fator de agregacio plaquetaria (PAF), 0 colégeno o ADP. Além disso, a adenosina tem um efeito vasodilata- dor ¢ este é um dos mecanismos pelos quais 0 Piridamol produz a vasodilatagdo das coronérias, sendo por isso empregado em alguns casos para prevenir as crises de angina do peito.” Como antiagregante plaquetério, o dipirida- mol parece ter apenas duas indicagdes: para pacien- tes que nao toleram a aspirina e para portadores de prétese valvar cardiaca, considerados de alto risco para desenvolver embolia sistémica, apesar de to- marem anticoagulantes.’ A dose didria geralmente recomendada ¢ de 75-100 mg, 4 vezes ao dia. O me- dicamento original no Brasil & comercializado com ‘nome de Persantin*. Clopidogrel Seu mecanismo de ago é associado ao bloqueio do receptor plaquetério do ADP e & interferéncia da uniao do fibrinogénio a glicoproteina IIb/Illa da membrana plaquetiria. O clopidogrel nao interfe reno metabolismo do acido araquidénico, ou seja, nio modifica a sintese de tromboxano A,,. Seu efei- to ¢ irreversivel e também se prolonga por toda a vida util das plaquetas, que é de 7-10 dias.* Est indicado para a redugdo de eventos trom- boticos (infarto agudo do miocérdio [IAM], aci- dente vascular encefélico [AVE] isquémico e morte por causas vasculares) em pacientes com historia recente de AVE isquémico ou de 1AM, doenga arterial periférica estabelecida O clopidogrel foi comparado 20 acide acet saliilico no estuco CAPRIE, que incluiaa obser vacio de 19.185 pacientes com histéria preva eventos circulatérios isquémicos, para veriica: a redugio de risco de novos episédios. O estugy demonstra que o clopidogrel reduziusigniticaing mente a incidéncia de novos eventos isquémicos (combinagio da ocorréncia de IAM, AVE isqus, mico ou morte vascular) quando comparado ay Acido acetilsalicilico, com 8,7% de reducio do rs. co relativo.® A atividade antiagregante plaquetitia do clop. dogrel também € maior do que a do dipiridamol ¢ a da associagio de AAS e dipiridamol,” Também se deve ressaltar que o clopidogrel associado a0 AAS é considerado, atualmente, como o regime padrao an- tiagregante plaquetirio apésa implantacio de stents" Apesar da crescente popularidade deste medi- ‘camento na clinica médica, o custo do tratamento com clopidogrel ainda limita a difusio do seu uso. No Brasil, o farmaco de referéncia é comercilizado com 0 nome fantasia de Plavix*. Normalmente é em- pregada a dose de 75 mg, numa tinica tomada diitia, , ou com Ticlopidina De forma similar ao clopidogrel, a ticlopidina é um bloqueador irreversivel do receptor de ADP das plaquetas, fundamental na ativacio e agregacio destas. ‘Com base em dados disponiveis a partir de en- saios clinicos randomizados, pode-se concluir que © clopidogrel, além de ter melhor tolerabilidade e provocar menos efeitos secundarios, & tio eficaz quanto a ticlopidina na prevengio de eventos car diacos adversos. Isso se deve ao efeito mais ripi- do observado com o clopidogrel, que foi utilizado na maior parte desses estudos, e também & maior adesio do paciente ao tratamento."" No Brasil, 0 medicamento original do cloridrato de ticlopidina rebebe 0 nome comercial de Ticli Como agir com pacientes que fazem uso continuo de antiagregantes plaquetarios Quando a agregacio das plaquetas é inibida, 0 san- gue que escapa de um corte ou de uma ferida ci- riirgica demora mais tempo para ser contido; por» tempo ste sangramente (ES) & py foo alisnonats part wane coagulagade alterada, o poatsss a hemostasia POnria & ie Pr evs PHALICDS, © sangEAMENt prs: ope ve ser consideradky anormal e significante anico: tex rtértos estiverem py co seg rerem pre de ih LO sangramente persiate po > Opaciente se comunica ou retorna ao consul ot. A Ha presenya de hi yuimeses dos. 4 Ma necessidade de transfusio sanguinea Awsim, 09 citurgioes-d esperam respostas para das questives ate que ponte aria pode procedimento odontologico que pro: plaque de qualgu sangramento? mostram que os antiagre quctarios podem dobrar o tempo de sang basal, que pode ainda estar dentro ou for de normalidade.J4 fot relatado que aper AS apre bvide tes pla dla faixa 20-259, m tem dos pacientes fazendo uso de podes 10, foi avaliado o TS pre-operatorio ¢ 0 grau de sangramento in traoperatorio de pacientes que faziam uso diario de 100 mg de AAS, submetidos a cirurgias bucais. Divididos ao acaso, um dos grupos teve a terapia com o AAS interrompida (sete dias antes da inter: ‘engio) enquanto 6 outro grupo teve uso da me dicagio mantido, servindo como control {Os resultados mostraram que, em médi i de 1,8 + 0,47 min para os pacientes que in 1 AAS, ¢ de 3,1 + 0,65 10 Uso, OU Seja, am Ts terromperam a terap! min para os que mantiveram s bos os grupos obtiveram valores situados dentro da faixa de normalidade para esse parimetro, Nao fol observado qualquer episédio incontrokivel de nento intraoperatorio ou pés-operatorio. © sangramento intraoperatorio fot controlado «i 85% dos pacientes com compressas de gave & satura," Concluiu-se que simples medidas locais de he ‘mostasia sdo suficientes para controlar 0 sangramen- to ransoperatorio, sem a necessidade da interrupgao «da terapia com 0 AAS." Torapdutica Medicamentosa em Odontologia Pxistem pe 1s publicagoes sobre o isco re lative de sangramento com clopidogrel ow dipi m base no mecanismo de agiv sobre plaquetas, entende-se que os pacientes tratados ‘esses medicamentos parecem nao corter risco de sangramento excessivo, se comparados aos que n AAS. r sera que o ‘co de hemorragia & maior do que o risco poten: ial de uma complicagdo cardiovascular provocada pela retitada da medicayio? direta: ja foi di mesmo apos longos periodos dat nonstrado que A resposta nagao de as coro a interrupgio do uso do AAS ou do clopidogrel aumenta o risco de do stent e, por consequéncia, de infarto stents nas arte trombo do miocirdio.”* Em resumo, com base numa ampla revisdo das implicayoes da medicagio antiagregante plaqueta conclui-se que esses medica ria em odontologi ‘mentos nao devem ser descontinuados antes de pro: cedimentos demarios que causamt sangramento, Da mesma forma, pacientes fazendo uso de clopidogrel nao devem ter a dosagem da medicacao alterada Ao contrario, se 0 paciente fizer uso de AAS € clopidogrel, o cirurgiao-dentista deverd entrar em contato com o médico, para que possam avaliar 0s riscos e 0s beneficios do atendimento ambulatorial ‘ou hospitalar, aos cuidados de um cirurgiao buco maxilofacial,” ANTICOAGULANTES © objetivo da terapia anticoagulante é prevenir a for- magio ou a expansio de um coagulo intravascular, arterial ou venoso. (Lembre-se de que o tratamento com esses medicamentos tem como principais indi cages os pacientes portadores de fibrilagao atrial ou ss valvares cardiacas, ou aqueles que tenham tes de trombose ou embolia,)" ‘Os anticoagulantes podem ser classificados, de acordo com sua via de administragao, em orais (var farina ¢ femprocumona) ou parenterais (heparina sédica e seus derivados), sendo que a anticoagula- ¢g20 oral tem sido utilizada com frequéncia cada vez maior na prevengao de fendmenos tromboembilicos Heparina sédica e seus derivados Para que haja a formagio do coagulo, € preciso ocorrer uma série de reagdes enzimaticas, entrejo em fibrina agio de fibrinog’ rombina. A heparin fm Mnitromnbina HP qe fem Carn ina, Consequentementes MO formagao do sform: as, a transl a proprie ek wor meio da t dade de ativar # fungao inibir a trombi prone a producio de fibrina nem & cosgulo.” ‘A heparina s vyados de baixo peso mol ca (Clexane’) ¢ dalteparina sii empregados por via intravenoss Pela : biodisponibilidade ¢ meia-vids plasmatica, os de rivados da heparina podem set administrados pela vie subeutdinea, com dose determinada em fungio do peso do p ‘em necessidade de monitori zagio laborat Este talvez ido um dos maiores @ an- deri- dica (Liquemine’) ¢ seus de Tecular enoxaparina sodi- (Fragmin®) so Ja sua maior paciente. 5 torial, na maioria dos €aso} rangos da terapi tena ticoagulante nos titimos anos. Vartarina e femprocumona & um elemento necessirio para dintese de fatores de coagulagio (Il, VII, IX ¢ x) ¢ das proteinas anticoagulantes endogena: ces. Esses produtos sio biologicamente inatives sem 3 carboxilacio de determinados residuos do dcido sglutimico. O processo de carboxilagio requer a ¥i° tamina K como cofator. A deficiéncia ou 0 antago 1 vitamina K reduzem a taxa de produga estado de A vitamina K nismo d desses fatores ¢ proteinas, criando um anticoagulagio.® "A varfarina e a femprocumona antagonizan & ‘agdo da vitamina K, dai também serem chamadas de antivitamina K. Portanto, é importante que 0 Girurgido-dentista saiba que o efeito anticoagulante da varfarina e da femprocumona nao é imediato como o da heparina, porque essa agao nio ¢ exer- ida sobre os fatores de coagulagao ja sintetizados, ‘A varfarina é 0 anticoagulante oral mais empre- gado atualmente, E completamente absorvida por via oral e seu pico plasmatico ocorre entre 1-9 h apés a ingestao, Sua ligagio proteica é de 97%, O efeito an- ticoagulante manifesta-se dentro das 24 h apés sua administracio, embora seu efeito maximo possa ser retardado até 72-96 h, mantendo-se por quatro ow cinco dias. A dose inicial recomendada é de 2-5 mg/ dia, A dose de manutengio em geral varia entre 2.€ 10 mg/dia. O tratamento deve ser continuado enquanto existirrisco de trombose ou emboli ; aoe i poss efeito sobre os trombos rte o dano isquémico nos tecidos, No Brasil. o medi nent origing nome fantasia de Marevan*, iM Fecehe, Como ¢ feita a Monitorizags efeitos dos anticoagulantes -“* Os anticoagulantes provocs sheragdes equilibrio da balanga hemostitica, on g : coagulagaio e a anticoagulags mien mmadanga expressiva nesse equlliri pode nt ar, por um lado, risco de fendmenos son embilicos ¢, por outro, graves hemorragiag toy ‘A heparina ¢ 0s antic es Oras tem M0 Ing farmacocinética alter extrinsecos ao organismo, Por esse 880 mat torar Os cleitos dese dean, S008 0 yo, os médicos deve mor medicamentos, para manter um nivel ide coagulagio sem aumentar 0 risco de hemorn Isso € feito, em geral, a cada 30-60 dias, © tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado, indice internacional normalizado, também conke cido como razio normatizada internacional (RN), ‘© mesmo que INR (International Normalized Ra waliar a via tio), sio medidas laboratoriais pa extrinscea da coagulagio, Em outras palavras, sio exames usados para determinar a tendéncia deca gulagio do sangue. Como teste de referéncia para 0 acompanha- oagulagio oral, o TAP nie forneciaa mento da uniformidade desejada, As tromboplastinas utiliza das (p Jo humano ¢ agora de tcida animal) geravam resultados que variavam ampls mente em comparagdes intra e interlaboratorias Por esse motivo, em 1983, a Organizagio Mun- dial da Saide (OMS) estabeleceu, em conjuntocom (0 Comité Internacional de Trombose ¢ Hemostas @ com a Comissao Internacional de Padronizi0 fem Hematologia, a recomendagio para a will mundial do ISI (International Sensibility Indes) 2 conversio dos resultados obtidos em RNI Portanto, a RNI é obtida por mele de um cilculo que divide o valor do TAP encontrado mostra do paciente pelo resultado do TAP deum pool de plasmas normais, elevates 20 si. Nape tica, ele passa a funcionar como um TAP padroni zado para todos os laboratérios de anslse clinica meiro de teci de nN RNI = TAP do paciente / TAP da mistura plasmas nor eelUma RNE igual a 1 indica que o sangue apre- jenta coagulagao normal, Uina RNI igual a 3 sige virica que o Lirmac esti exercenda uma aglo an- eoagulante 3 vezes nislor que e normal, pantera RNI entre 2 ¢ 4, um © risco de trombose sei causar ao oa anticoagulagio perigosa, Valores acima de 5 jndicam anticoaguagao ida ¢, a partir dai, minto maior o valor da RNI maior @ rsco de he: . srragia espontanea, inclusive de acidentes vascu- {ilicos hemorrigico fares ence! como obter a RNI no consult6: odontolégico nassituagdes de urgencia odontoldgica (pulpites, Ncessos), muitas vezes nao é possivel entrar em rato imediato com 0 médico que trata do pa- comm anticoagulado, ainda menos disporde tempo rapt parasolictar um coagulograma completo, Nesses casos, a RNI pode ser obtida por meio eum novo sistema portitil, para a medida do qaP em sangue capilar, sem necessidade da co- iheia de sangue por venopungao."* Esse sistema {eomercializado com o nome de CoaguChek* XS pluse fai iealizado pela Roche Sistemas de Diag néstcos Ltda, O aparelho cumpre os requisitos das Jhretrzes da Unido Europeia e também foi aprova- dionos Estados Unidos pelo FDA (Food and Drug Administration). (valor de ISI igual a 1.0 e 0 coeficiente de sariagio de 3,9% fazem do CoaguChek* XS Plus 0 edidor mais preciso ¢ exato do mercado, com a mais elevada correlacao com os métodos laborato- risis de referéncia."* A Figura 19.1 ilustra esse dis- postivo ea forma de empregé-lo. Cuidados na prescrigao de medicamentos de uso odontolégico Virios medicamentos podem interagir com a var- farina, potencializando ou reduzindo sua agao, ou seja, aumentando 0s riscos de sangramento ou fa~ vorecendo 0 surgimento de trombose, respectiva- mente (Quadro 19.1). O perigo nao esta no uso concomitante da var- farina com esses medicamentos. O problema cos- tuma ocorrer no momento em que se inicia ou se retira algum deles. Todo paciente que usa varfarina ¢ inicia 0 tratamento com um novo firmaco deve dosar a RNI com mais frequéncia para identificar flutuagdes perigosas da mesma. Pode ser necessario reduzir ou aumentar a dose da varfarina para que a RNI volte ao valor-alvo, Suspender ou nao o uso da varfarina? Se sangrar, o que fazer? Por meio de um ensaio clinico controlado, foi investigada a necessidade ou nao de suspender 0 uso da varfarina antes de extragbes dentérias, em pacientes com a RNT dentro da faixa normal terapéutica."* Dos 109 pacientes que completaram 0 estudo, 52 foram alocados no grupo controle (suspensao da varfarina dois dias antes da intervengao) e 57 foram incluidos no grupo no qual a varfarina nao foi des- continuada. A incidéncia de complicagées hemor- ragicas foi maior no grupo em que a varfarina foi mantida (15 em 57, 26%) do que no grupo controle (7.em 52, 14%), mas essa diferenga nao foi estatisti- camente significativa. Dois desses casos foram tra- tados em ambiente hospitalar, enquanto os demaisQuadro 19.1 Medicamentos de uso adontolégico que podem potencializar os efeitos g, aumentar a RNI, com risco de hemorragia a varfatina 9 oO —eeswoos Cd AAS Paracetamol ANTI-INFLAMATORIOS Nao esteroides (em geral) Corticosteroides ANTIBIOTICOS Cefalosporinas Eritromicina Azitromicina Metronidazol Tetraciclinas Ciprofloxacina 2pisddios de sangramento foram controlados pelos oréprios pacientes em ambiente domiciliar."® Os autores concluem dizendo que a néo sus- rensdo do uso da varfarina, quando a RNI é < 4,1, ode levar a um discreto aumento do sangramento 14s-exodontia, sem evidéncias de hemorragia cli- jicamente importante. Como ha riscos associados interrupgao do tratamento com a varfarina, essa rtica rotineira deve ser reconsiderada no planeja- nento das extragdes dentérias.'® Em outro estudo, foi avaliada a incidéncia de ingramento pés-operatério em pacientes que se ibmeteram a extragées dentarias pela via alveolar, "m a interrup¢io da medicacao e apresentando ferentes valores da RNI, avaliada no dia da inter- -n¢io.”” Os sujeitos da pesquisa (n = 249) foram vididos em cinco grupos, de acordo com a faixa : RNI, nos quais foram realizadas 543 exodontias, esta amostra, 30 pacientes (12%) apresentaram sangramento pés-operatério, controlado por meio de curetagem meticulosa, aplicagao de esponja de gelatina e sutura oclusiva. Os resultados s sentados na Tabela 19.1. A incidéncia de sangramento nao foi estatisti- camente diferente se comparados 0s cinco ‘grupos entre si. A conclusao dos autores foi de que afaixa terapéutica da medicacao anticoagulante conside- rada “ideal” nao influencia significativamente na incidéncia de hemorragia pés-operatoria. E interessante notar que, nos casos de exo- dontias miltiplas, o sangramento nao ocorreu em todos os sitios, mas somente nos locais associados com periodontite severa. Portanto, um fator que talvez deva ser levado em consideragio no plane- jamento das cirurgias bucais no paciente anticoa- gulado seja o grau de infec¢ao do sitio cirdrgico: A conclusao dos autores é de que “as extragies dentérias podem ser realizadas sem modificacoes ao apre- Tabela 19.1 Incidéncia de sangramento pés-operatério em pacientes submetidos a exodontias, em funcao da faixa de valores da RNI Grupo ¢ numero de pacientes (n) Valores Teese orton NE sangramento (%)7 nticoagulante. A hemostasia local, com de gelatin «sur, parece ser suficente tveniro sangramento” ead ‘evieho sobre or mites das clrur- imeirias em pacientes anticoagulados mos- ae 950 pacientes submetides a 2.400 in- cs cirtrgicas odontoldgicas, apenas 12 (< daram mais do que simples medidas ara conteoar a hemiorragia. Por outro lado, locals Pe cientes que experimentaram interrup- dos oe ferapia anticoagulante, cinco (0,95%) so- ee srias complicagdesembilica, com quatro Jes indo. Sbito- ‘inn estudo conduzido no Hemocentro da wje Estadual de Campinas, em 2011, ava- jentes sob terapia com anticoagulantes, am submetidos a exodontias. A medicagao «ee fa descontinuada, sendo que a RNT deles va- oie 08-49, com uma média de 3,15, Das 215 Tow ges realizadas, houve sangramento pOs-ope- ppesentou RNI de 1,5 n0 exame pré-operatéio, weap com pouca tendéncia de hemorragia. Ao testy ensio, os autores concluiram que nao hi fie sidade de interromper a medicagio anticoa- ‘ume prevamente ds exodontia. Medidas locas Be mostasia, como as suturas oclusivas, Por sis6, Go sfcientes para prevenir complicacdes hemor- rigicas.” Em2007, o objetivo de buscar subsfdios para o atendimento depacientes tratados com varfarina e submetidos a procedimentos dentérios invasivos.” Com base em evidénciascientificas, foram sugeridas as seguintes recomendagdes: 1. Para pacientes com RNI < 3,5, a terapia com varfarina nao precisa ser modificada ou sus- pensa em caso de exodontias nao complicadas. Noentanto, o julgamento do médico, a expe- riéncia do operador e 0 suporte necessdrio Para o controle de um eventual sangramento ‘Sao pré-requisitos importantes no planejamen- ‘oda intervencao, ina terapia an jas trou que terven (0 1.3%) deman vniversida iow 108 P2 2 Hd com RNI > 3,5 devem ser encami- dear 2 Médico para que este possa consi- 0 Possivel ajuste da dose de varfarina, em 880 de procedi ‘edimentos invasivos fasivos Sngramento, que causam 3. No periodo pos-operatorio, a prescrigao de bochechos com uma solugio de dcido trane- xiimico* 4,8%, por dois dias, pode dar maior estabilidade ao codgulo sanguinco. Ainda com relagdo aos agentes hemostiticos, foi avaliado o sangramento pés-operatério de pa- ientes tratados com anticoagulantes orais, subme- tidos a extragdes dentirias sem a interrupcao do tratamento, comparando-se o efeito de trés diferen- tes modalidades de hemostasia: esponja de gelatina € sutura; esponja de gelatina, sutura e bochechos com dcido tranexamico; e, num terceiro grupo, cola de fibrina, esponja de gelatina e sutura.”* Como resultado, 13 dos 150 voluntarios da pesquisa (8,6%) apresentaram sangramento pés- -operatério, sem diferenca entre os tratamentos. Concluiu-se, assim, que exodontias podem ser rea- lizadas sem interrupgao da terapia anticoagulante € que a hemostasia local com esponja de gelatina e sutura é suficiente.* Cuidados ou medidas que o cirurgido-dentista deve adotar no atendimento de pacientes que fazem uso continuo de anticoagulantes Na literatura, so encontradas diferentes diretrizes (guidelines) para o atendimento odontolégico de pacientes anticoagulados. Algumas dessas diretri- zes apresentam alto nivel de evidéncia cientifica, pois tomam por base miiltiplos ensaios clinicos bem controlados. Outras sio baseadas em dados de um tinico estudo, randomizado ou nao. Por fim, sio encontradas recomendagées cujo suporte cien- tifico é apenas a opiniao de especialistas. Por esse motivo, o protocolo de atendimento proposto a seguir leva em consideracao as princi- pais diretrizes publicadas em periddicos especia- * 0 dcido traneximico é um agente antifibrinolitico, sendo empregado no tratamento de episédios hemorrigicos. Ini- be a ativacio do plasminogénio a plasmina. Como a plas- mina é principal proteina responsivel pela dissolucio do codgulo sanguineo, 0 4cido tranexamico promove, assim, ‘uma maior estabilidade deste. £ particularmente itil no controle das hemorragias em mucosas, tais como sangra- ‘mento bucal. Por possuir meia-vida plasmatica mais curta, menor poténcia ¢ menos efeitos colaterais, substitui com vantagens o uso do Acido épsilon-aminocaproico.Obs.; Nas cirurgias @IetIvas Ue pacicrnes weir mune eee oe orinrrtinnaiatn possivel ao médico suspender ou substituir a varfarina pela heparina séciica, 4 procedimento, mantendo a profilaxia antitrombdtica com a heparina nas prim riodo pds-operatorio, para depois retomar 0 uso da vartarina. Uso de ant icos Em pacientes portadores de proteses valvares cardiacas ou outras condigtes de risce gare docardite bacteriana, 0 emprego de uma Unica dose profilatica de amoxicilina ou cling. requer alteragées na terapia anticoagulante. ° * Pacientes que requerem mais do que uma dose de antibiético devem ter a RN| avaliada apse * Se possivel, evitar o uso do metronidazol e da eritromicina. Cuidados pré-operatérios + Obter informagées sobre 0 estado de sade geral do paciente, por meio de uma histéra magn completa, para saber se a condicdo ¢ estavel. Avaliar a presenca de comorbidades, como anne, hepatica ou renal, disturbios da medula dssea, etc: + Em pacientes que apresentam RNIs estaveis, 6 aceitavel que a RNI seja avaliada 72 h antes das =. rurgias bucais. Caso contrario, a RNI deve ser avaliada no mesmo dia da intervengao, 2 * Se possivel, agendar as cirurgias para o periodo da manha. «Nas urgéncias odontolégicas, quando a expectativa é de que a intervengao podera gerar sangramers excessivo, o atendimento deverd ser feito em ambiente hospitalar, apds avaliagao médica inca Medidas transoperatorias * Empregar soludo anestésica local com vasoconstritor (preferencialmente a epinefrina) * Evitar os bloqueios nervosos regionais. * Namandibula, preferir a técnica infiltrativa ou intraéssea com uso da articaina. * Evitar traumatismos fisicos desnecessarios. + Restringir a instrumentagao periodontal e cirurgias de acesso para areas menores. * Quando houver indicagao de exodontias multiplas, agendar maior numero de sessées. * As suturas devem ser oclusivas. * Aplicar pressao no alvéolo dentario por meio de compressas de gaze por 15-30 min Cuidados pés-operatérios * Considerar 0 uso de esponja hemostatica de gelatina liofilizada (Gelfoam®, Hemospon®) mente reabsorvivel pelo organismo.”* © Prescrever solugao de acido tranexdmico 4,8% (Transamin®, Hemoblock®) para a realizagao d¢ 0° chechos, por um periodo de 48 h. + Remover as suturas nao reabsorviveis apés 4-7 dias. + Para o controle da dor pés-operatoria, no prescrever aspirina (AAS) e anti-inflamatorios "20 *5'°° des (inclusive os coxibes). Optar pela dipirona sddica. * Considerar 0 uso de corticosteroides em dose unica (dexametasona ou betamet de informagées com 0 médico. * Nao prescrever ou aplicar medicamentos pela via intramuscular, pelo risco de hemo" 0 de equimoses ou hematomas. ), completa tasona), aps "Oe rragia efor" Fonte: Adaptado de van Diermem e colaboradores* e D'Amico.’doe mescladas com algunas revomendayes gvtal das Chicas da Facultate de Medicina 1 Sangue Hemocentia de Sao ra a clamica ostontilagicn farina annda ser amplamente eonpre eventos trombocmtbalicns, a se nevessnlade de anustar a dase ¢ monitorar soagulaydo. bent come as multiplas ayer de av com pevenae d stake dean sewn out FAFMNACOR¢ certo alent 0 dificil tanto para 0 médico came —— Pee Nes gowws anticoagulantes onais esti sendo, 2 Pradana) um oe Nada agua sea. Ambos ja foram aprovades pela Anvisa, extudos chinicos com milhares de pa >o manda sendo indicados para red ge AVE em pacientes com fibrilagaio atrial ¢ a ro do tromboembolisme venos0., Como vantagens em relagio & varfarina, esses (es onais atingem niveis sangut ‘tam eos erapeuticas de jmontoramento, agem diretamente contra ape sm dos fatores da coagulagio (trombina ou fa- ‘a esuas interagdes medicamentosas ¢ alimen- io limitadas ¢ forma rapida, nao neve Pinheiro MLR. Moreira A. Terapéuti ‘Sedicamentoss: mitos ¢ realidades. In: Rode SM, Geni SN. organizadores. 23° CIOSP: atualizagio sca em odoatologia. Sio Paulo: Artes Médicas: Sanford N, Majerus PW, Acetylation of osaglandin synthetase by aspirin. Proc Natl Acad SOUSA 73-6. PM, Smith JB, Murphy S. Platelet recovery sshibtion in wvo: differing patterns un- ceranous axay condition. Blood. 1981:57(1}99-105, + Faddam MA. Platelet function inhibitors. Thromb Haemost 1S83.50:610-69, * Asuthrambotic Trialists’ Collaboration. Collabo- ‘analysis of randomised trials of anti Ss, and stroke in high risk patients. BM). mE RATASI 1 86 SESE M Amenibar JM. Dental management of ® eccring anticoagulation or antiplatelet tre- Set } Oral Se. 2007:49(4)-253-8 . a rh ae tae Haden 1 Pa inte SCA i wat Vos a0 1839 Roth Aspen ant sthen 4 Sab digrel ant pyrislamole for the preven Hon af occlusive vascular events (teview al Te chology Appraisal No. 90), 4 systematic review and economic analysis, Health Technol Assess HIS. 1 Bhatt DL, Rerteand ME, Merger PR FAllen PL, Moussa 1. Moses IW, et al Meta analysts af slomized and segistty comparisons of thlopidine With clopidogrel after stenting, | Am Coll Cardiol 202,491) 9-14 1 Owens. 0 jperative manag Suny Chin North Am, 2008.85(6):1179 99, Anlekian L, Gaspar R, Peled M, Bren Hh, Lauter D. Does low dose aspirin therapy complicate oral surg procedures? Ami Dent Asse, 2000.18) S815, 1X. Little IW, Miller CS, Henry RG, Melntosh BA, An Luthrombotic agents: smyplications in dentistry. Oral rg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002945): 544 51 14. Kruth P, Heer 1, Senges f Zeymter U, Acute my dial infarction alter discontinuing aspirin two years after implantation of a drug cluting coronary stent Dtsch Med Wochenschr. 2007:12(5):201-4 15, van Werkum JW, Heestermans AA, Jaarsma Wy Hautvast RW, de Boer M), ten Berg IM. Thrombo sis of a coronary stent alter discontinuing treat ment with clopidogrel, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(15):863:8, 6, Leiria TLL, Pellanda 1 Controle do tempo de protrombina pilar ¢ venoso em pacientes co oral: correlagio ¢ concordineia, Arg Bras Cardiol 2007:89(1):15. Matfei FHA. A evolugdo do tratamento ai gulante do tromboembolismo venoso, J Vase Br 2002:1(2):85-6. 18, Evans IL, Sayers MS, Gibbons AJ, Price G, Snooks H, Sugar AW. Can warfarin be continued during dental extraction? Results of a randomized controlled tral Br J Oral Maxillofac Surg. 2002:40(3):248-52 Roche Brasil (Internet). Sio Paulo: Roche; ¢2013 2013}. Disponivel em: http: Magalhies E, Lima GG 1 sangue ca oagulasaio [eapturado em 30 jun. ‘www.roche com br! Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S. Dew s maintained on otal ant 1K value with 20. tal extractions in pat ne coagulant therapy: comparison o Seema postoperative Bedi Int J Ora Ma xillofac Surg. 2001;30(6):518-21