CAPITULO 12 HEMOSTASIA E HEMC ISTATICOS E do conhecimento dos Profissionais da s: daqueles que atuam em Citurgia, que, diante de um quadro hemorragico, o procedimento mais importante local, como tamponamento, compressao com gazes no local da hemorragia, indugao de isquemia com uso de gelo, cauterizacio, uso de agente vasoconstritor, tipo adrenalina, no local do sangramento €, sem questionamento, a sutura, que representa a medida mais indicada pata promover uma hemostasia. Em determinadas situacdes, é necessatio fazer uso de um hemostitico s témico. Entre essas necessidades, temos a prescricio Preventiva em paciente com tendéncia a hemorragia por disturbio do sistema da coagulacao eas Prescric6es que so realizadas com o objetivo de auxiliar a hemostasia, juntamente com os procedimentos locais. Para uso odontoldgico, além dos hemostiticos sis temos preparagGes indicadas para uso local, que sio recomen ude, principalmente éaatuacaio em nivel émicos, das nas hemorragias de alvéolo dentario. Convém lembrar que € cada vez mais importante o conhecimento do cirurgiio-dentista sobre os hemostaticos sistémicos ¢ locais, como também nogées de hemostasia Para escolher o medicamento apropriado para as variadas situacdes que surgem como urgéncia na clinica odontolégica. Os componentes do sistema hemostatico incluem as plaquetas, 08 vasos, as proteinas da coagulacio do sangue, os anticoagulante Naturais e o sistema de fibrindlise. O equilibrio funcional dos Farmacoterapia na Clinica Odontolégica ——234 tores” da hemostasia é garantido por uma variedade ae lo interacdes entre proteinas, respostas de fluxo sangiiineo. diferente: ‘ de mecanismos, envolven : xas ) celulares complexas ¢ regulacao HEMOSTASIA \ hemostasia é um complexo mecanismo que mantém a fluidez do sangue pelos vasos para evitar uma hemocragea € que se passa nos vasos de pequeno calibre (arteriola terminal, vénula € capilar). Para que tenha sucesso, é necessario um tampao (trombo hemostatico) na altura da lesfio vascular. Para elaboracao do trombo hemostitico, participam as plaquetas, intimeras substancias do sangue circulante e a propria parede vascular no local da lesao. Diversos eventos mecinicos e bioquimicos participam do controle da hemorragia e da dissolucio do coagulo. Didaticamente, a hemostasia se classifica em primaria, secundaria e terciaria, embora os trés Processos estejam inter-relacionados. Na hemostasia primaria, observamos uma vasoconstricao local, adesio e agregacio das Plaquetas com conseqiiente formacao de um tampio plaquetatio inicial. A hemostasia secundaria compreende uma complexa série de reagGes em cascata, cujo resultado final 6a formagao de fibrinaa partir do fibrinogénio, que confere estabilidade ao coagulo. A hemostasia tercidria ou fibrindlise é ativada na mesma ocasiao da coagulacao, existindo um equilibrio fisiolégico entre as mesmas, em que a plasmina atua degradando a fibtina e desfazendo o coagulo formado. HEMOSTASIA PRIMARIA ; sang te = uma hemorragia, o mecanismo imediato para sanat '0 consiste na contracio y: A i asi 2 de reflexos nervosos. 7 ee “pasmo miogénico ou aco plaquetaria. Em Rosi mar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Pereira eee235 vasos de menor calibre, a contracio lesao, é feita mediante a liberac: o tromboxano (TX ), yasoconstricao é 0 esp: ascular imediata, apos uma ‘Ao de uma substincia pelas plaquetas: Entretanto, 0 Principal sistema de ‘ asmo miogénico. \ contracio é mais intensa quanto maior for o trauma, Nesse contrai, estreitando a sua luz e Caso, © vaso reflexamente se desviando a corrente sanguinea para ‘sa Constriccdo ocorre leso; ¢ intermitente e ramos colaterais. F's um a dois minutos apds a intensificada pelas aminas vasoconstritoras liberadas das plaquetas, A vasoconstricio pode durar minutos ou horas, até que a coagulacio e a agregacao plaquetiria possam se realizar. Na presenga de uma lesio vascular, ocorre exposicao de colageno subendotelial, 4 qual se liga o fator de Von Willebrand, circulante no plasma. Esse fator também se liga ao dominio extracelular de uma glicoproteina integral da membrana da plaqueta (GPIb), cuja porcao intracelular esta ligada a uma filamina do citoesqueleto plaquetario. Tal interagao, conhecida como adesio plaquetiria, é suficiente para deflagrar dois fendmenos na plaqueta: a contracao celular, com eliminagao do conteiido de seus granulos citoplasmaticos, contendo substancias biologicamente ativas; e a alteragio conformacional dessa célula, com achatamento e emissio de pseud6podes, que a capacitam a revestir a pequena lesio endotelial, como um reboco cobre uma parede. As substancias liberadas nas degranulac6es incluem o fibrinogénio, a serotonina, o ADP (adenosina difosfato), o fator ativador de plaquetas eo TXA, todos potentes agregantes plaquetirios. Com a alteragio que sofrem Resse processo, a qual se denominou de metamorfose viscosa, as Paredes formadas por plaquetas tornam-se permeaveis as aminas vasoativas (adrenalina, noradrenalina, serotonina, tromboxano A, ADP, que inicia a metamofose viscosa), a0 fator III plaquetatio ea fatores de coagulacio. , As plaquetas sao fragmentos citoplasmaticos de uma grande célula produzida na medula dssea - os megacariécitos — e, uma vez langadas na circulacio, a sua vida é de dez dias. A massa de plaquetas Farmacoterapia na Clinica Odontolégica231 Sy que, juntamente com a contracig os pequenos vasos até que ess proveniente do process agregadas constitui um tampao vascular, preserva @ heméstase 0! tampio seja reforcado por fibrina, coagulacio. HEMOSTASIA SECUNDARIA Em 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff propuseram a hipotese da “‘cascata” para explicar a fisiologia da coagulacao do sangue, que divide a coagulacao em uma via extrinseca (envolvendo componentes do sangue, mas, também, elementos que usualmente nao estio presentes no espaco intravascular) e uma via intrinseca (iniciada por componentes presentes no espaco intravascular), que convergem no ponto de ativacio do fator X (“via final comum”). Para se descrever a fase secundaria da hemostasia, é preciso rever os principais fatores que participam do complexo processo de coagulagio sanguinea. Esses fatores que atuam na coagulacaio sanguinea recebem varios nomes, o que dificultou muito 0 entendimento entre os coagulacionistas. Por essa razdo, em congresso internacional, convencionou-se dar niimeros romanos a esses fatores, de acordo com a cronologia em que foram descobertos. Existem, ainda, dois fatores reconhecidos posteriormente e ainda nao numerados, pertencentes ao sistema Cinina. Fatores da coagulagao Fator I — Fibrinogénio; Fator II — Protrombina; Fator ITI — Fator tissular, Tromboplastina, Tissular; Fator IV — Calcio; Fator V — Fator labil, Proacelerina, Globulina aceleradora; Fator VI —Nio existe (verificou-se, pés-inclusio, que se tratava Rosimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Pereira —de um artefato); Fator VII Fator VIII Ay Fator IX ~ Componente anti-hemofilico B; Vator X — EK Stuart — Fator XI — Antecedes hemofilico C; Vator estavel, Proconvertina; Globulina ant-hemofilica ~Fator anti-hemofilico tromboplastinico, F. Christmas, F. Prower, Auto-protrombina C; nites tromboplastinico do plasma, F. anti- Fator X11 — Fator F Tageman, Fator contato; Fator XII — Fator estabilizador de fibrina. Outros fatores CAPM ~ Cininogénio de alto peso molecular — (HMWK); PC ~ Pré-calicreina — (PK); CAL — Calicreina ~ (K). A coagulacio é a promogio da heméstase através da formacao de uma rede de fibrina, capaz de ocluir a lesio endotelial ou tecidual que propicia o extravasamento de sangue. O coagulo comega a se desenvolver 15-20 segundos, apds o trauma vascular grave,1-2 minutos, se a leso for menor, e dentro de 3-6 minutos aps a ruptura do vaso. Se a abertura nao for muito grande, toda a lesio estara preenchida pelo codgulo. Apés 20 minutos a 1 hora, 0 coagulo retrai-se, ocluindo ainda mais 0 vaso. : _ Historicamente, o temo via intrinseco veio da observacio de que a coagulacao ocorria espontaneamente, quando © sangue era colocado em tubos de ensaio de vidro limpo, trazendo a hz a idéia de que todos os componentes necessarios a coagulagao eram intrinsecos ao sangue circulante. Similarmente, o Sern: via extrinseco veio da observacio de que havia outro fator exttinseco ao sangue Circulante, identificado como fator III ou fator tecidual, facilitador da coagulacio. Farmacoterapia na Clinica OdontolégicaVIA INTRINSECA Na via intrinseca, com a lesio endotelial, a membrana basal f as cargas negativas, a8 quais se ligam o alto peso molecular (CAPM). O CAPM resenica do fator XII, sa forma, também 4 rica em cokigeno expde St fator XII ¢ 0 cininogenio de ; circula ligado 20 fator XI e pré-calicreina. .\ p no local de injiria proximo ao CAPM, e, de , pré-calicreina e ao fator XI, cataliza a formagio de calicreina, usando a pré-calicreina como substrato. Agora, a calicreina formada é que age sobre o fator XII, ativando o XIla, que é capaz de clivar 0 fator XI, produzindo 0 Ia, que, por seu turno, transforma IX em IXa, O fator IX ativado, com 0 auxilio do fator VIII ativado, forma o fator Naa partir do X, e assim se inicia a via comum. VIA EXTRINSECA A via extrinseca inicia-se com a exposicio, pela lesao tecidual, de uma proteina transmembrana chamada fator tecidual (FT) ou fator III ou tromboplastina, ao qual se liga o fator VII na presenca de ions-cilcio. Esse complexo FT-VII-Ca* também é capaz de ativar © fator X e iniciar a via comum. A via comum é desencadeada pela ativagio do fator X e pela unio desse fator com fator Va, formado a partir do V pela acao do ‘Xa e pela trombina. O complexo Xa-Va transforma a protrombina TI em trombina IIa. A trombina pode converter 0 fibrinogénio em fibrina instavel e ativar o fator XIII, 0 qual estabilizar4 os monémeros de fibrina, dando origem ao cofgulo. HEMOSTASIA TERCIARIA OU FIBRINOLISE Fibrindlise pode ser definida como a degradacao da fibrina, mediada pela plasmina. O sistema fibrinolitico ou sistema R ‘osimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Pereira ter co cor cod sin Farmsminogénio /plasr bc plasminog Plasmina € composto Por diversas protemas que regulam a uma — ata, produzida a partr de uma Proenzima mama (plasminogénio), que tem por funcio degradar a fibrna © atwar metaloproteiases de matriz extra sistema hemostatico, nos cases Sernicas e mbt res) (prote bidore gemagao de plasma, celular. \ parte seu papel no Ultamos anos, foram descobertas mumerosas funcGes do sistema plasminogénio ph lasmina em outros processos, incluindo remodelagem da matriz extracelular, crescimento ¢ dissemiacao tumoral, cicatrizacio infecedo. As enzimas do sistema fibrinolitico so todas serinoproteases, ao Passo que os intbidores da fibrindlise sao membros da Superfamilia de serpinas (inibidores de proteases séricas) ativadores fisiolégicos do plasminogénio: o ativador do plasminogénio do tipo tecidual (t-PA, “ti sue-type plasmmogen activator”) € 0 ativador do plasminogénio do tipo uroquinase PA, “urokinase-type plasminogen activator”), Os dois atwadores tém alta especificidade de ligacio com seu substrato (plasmmogéento) € promovem hidrdlise de uma tnica ponte peptidica (Arg560: Val561), que resulta na formagao de uma seninoprotease ativa, a plasmina que, embora degrade nao somente a fibrina, mas, tambem, 0 fibrinogénio, fator V e fator VIII, em condigdes fisioldgicas, a fibrindlise ocorre como processo que ¢ altamente especifico para a fibrina, portanto de ativacio localizada ¢ restrita, ¢ nao sistémica, cumprindo, assim, sua fungao de remover o excesso de fibrina intravascular de modo equilibrado. Resumidamente, pode-se dizer que, além da lise do coagulo, temos a retracdo desse coagulo. Como descrito anteniormente, a Coagulacdo tem seu processo inverso, que € a fibrindlise, a qual consiste da destrui¢io do coagulo ou rede de fibrina. fibrinolitica ocorre 72 horas apés a formacio do coagulo, a retracio do codgulo, apés 30 a 60 minutos de iniciada a Coagulacio, ocorre o fendmeno dessa retracio. O mecanismo de sinérese faz-se a custa das plaquetas intactas,e a retracio do coagulo € mais um fendémeno fisico-quimico e ocorre pela agio de proteinas designadas Sio conheeidos dors Sa ago Farmacoterapia na Clinica Odontolégicacapaz de se contratr PRINCIPAIS ALTERAGOES HEMATOLOGICAS Os distirbios da coagulagio sao caracterizados por uma tendéncia natural ao sangeamento. A hemofilia & considerada a desordem congénita da coagulagio mais comum. Sua prevaléncia em paises desenvolvidos é de aproximadamente um a dois casos para cada 10.000 habitantes. Os pacientes com hemofilia A apresentam producio diminuida, ausente ou defeituosa de uma importante proteina da coagulacio: o Fator VIII, Globulina anti-hemofilica, ou Fator anti- hemofilico A. Aqueles com hemofilia B tém problemas similares com a proteina da coagulagio sangiiinea Fator IX, componente tromboplastinico, F. Christmas ou Fator anti- hemofilico B. Jana hemofilia C, a deficiéncia é do fator XI, antecedentes tromboplastinicos do plasma ou Fator anti-hemofilico C. A hemofilia é caracterizada como grave quando a atividade do fator de coagulacao implicado é menor do que 1% do normal, e isso freqiientemente resulta em sangramento espontineo. A doenca éleve quando aatividade é maior do que 5% do normal, e moderada, quando a atividade do fator de coagulacio se encontra entre esses dois valores. Cerca de 50% dos pacientes hemofilicos tem doenca grave ou moderada e necessitam de tratamento para hemorragias graves, desde varias vezes ao més, até poucas vezes por ano. PRINCIPAIS SINTOMAS As alteragdes sanguineas provocadas por hemofilia grave s¢ tornam aparentes nos primeiros anos de vida. Assim que a ctians2 comega a andar e se movimentar de modo independente, hemorragias podem ocorrer nas articulacées (particularmente aquelas que suportam peso, como joelhos, tornozelos e quadris). Elas podem Rooimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Perera ac te er re lo Far241 causar dor severa e freqiientemente dano articular permanente, com o risco de deformidade c incapacidade s veras. O sangramento que co a vida ou o membro pode também ocorrer nos poe em misculos © partes moles, ¢ sangramento gastrointestinal ¢ hemorragias intra-abdominais severas ocasionalmente ocorrem. As hemorragias cerebrais sio um risco constante. Trauma superficial, s/outras intervenges cirtirgicas menores ¢ cirurgia maior podem conduzir a sangramento incontrolivel. extraces dentat TIPOS DE HEMOFILIA Hemofilia A A hemofilia A é uma condi¢io genética recessiva ligada ao cromossomo X somente encontrada nos homens. A doenga pode ser transmitida através de suas filhas. A filha de um homem com hemofilia sera sempre uma portadora dessa doenga. Os filhos dessa portadora tém um risco de 50% de apresentar hemofilia, e suas filhas correm um risco de 50% de serem elas proprias portadoras. Manifesta-se desde as primeiras semanas de vida, ou entio mais tarde, por ocasifio da dentigiio ou de quedas acidentais. O quadro laboratorial mostra tempo de coagulacio aumentado, tempo de protrombina pouco alterado ou normale tempo de tromboplastina parcial alterado. O tempo de sangramento, o niimero de plaquetas € a prova de fragilidade vascular so normais. HemofiliaB ‘A hemofilia B é transmitida da mesma maneira que a A, mas é cinco vezes menos comum e menos grave. O impacto clinico é similar ao da hemofilia A, e elas s6 podem ser diferenciadas através de um teste sangiiineo. Algumas vezes, échamada de doenga de Christmas, em teferéncia ao St Christmas, o primeiro paciente no qual ela foi reconhecida. Em geral, as hemorragias sio devidas a traumas, e as localizacdes so variadas (nasais, gengivais, gastrointestinais, etc.). © quadro laboratorial é semelhante a0 da hemofilia A. Farmacoterapia na Clinica Odontolégica242 Hemofilia C 7 ‘hemofilia C, ou deficiéncia do fator XI, é doenca transmitida também hereditariamente, porém pode ocorrer em ambos 08 sexos, © quadro clinico hemorrigico é mais lve do que das hemofiias A ¢ B. | diferenca laboratorial ¢ de que o tempo dee coagulacio pode estar apenas ligeiramente aumentado, enquanto que o tempo de tromboplastina parcial estara aumentado. DOENGA DE VON WILLEBRAND (DvW) A doenga de Von Willebrand (DvW) é a coagulopatia hereditaria mais comum em diferentes populagdes humanas. Foi descrita pela primeira vez em 1926, por Eric Von Willebrand, como uma doenca hemorragica hereditaria em membros de uma familia proveniente da ilha de Foglé, localizada entre a Finlandia e a Suécia. ‘A DvW caracteriza-se por uma deficiéncia quan titativa e/ou qualitativa do fator de von Willebrand (VWF — von Willebrand Factor), uma glicoproteina plasmatica complexa sintetizada pelos megacaridcitos ¢ células endoteliais. ‘A doenga é caracterizada por uma lentidio anormal da coagulacao do sangue. Pacientes com a doenga de Von Willebrand podem ter sangramentos espontineos e prolongados em nariz ¢ gengiva. Isso ocorre quando um dos fatores de coagulacio, 0 chamado fator de Von Willebrand, nao funciona corretamente ou quando este nao é produzido em quantidade suficiente no sangue. Quanto menor o nivel de atividade do fator de Von Willebrand no sangue da pessoa, mais grave éa doenca. Em muitos pacientes com adoenga de Von Willebrand, o fator VIII, outro fator de coagulacio, também se apresenta em baixas quantidades. O fator de Von Willebrand é essencial, tanto para a adesio das plaquetas ao sub- endotélio quanto para a agregacao plaquetaria apds lesio vascular; € também o transportador do fator de coagulacaio VIII. Os sintomas clinicos incluem hemorragias cutdineas ¢ das mucosas, bem como hemorragias pos-cinirgicas. Rosimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Pere243 PURPURAS As purpur: it il Sto doengas hemorrigicas que apresentam distarbios da hemostasia na Primcira fase, em qu plaquetas que participam da respos cutineas de so Os vasos cas ta. O paciente apresenta ta Cor purpura, produzida por vasos sanguincos com pequenos sangramentos PrOximos 4 superficie da pele. A purpura também pode ocorrer nas membranas mucosas (como o revestimento da boca), assim como em Orgios internos. Pode ocorrer tanto em individuos com contagens normais de plaquetas (pirpuras nio trombocitopénicas) quanto em individuos com contagens diminuidas de Plaquetas (ptirpuras trombo- citopénicas). As ptirpuras podem ser cla ¢ plaquetarias, sificadas em dois tipos: vasculares PURPURAS VASCULARES a) Sio pirpuras decorrentes de defeitos da parede vascular. Em geral, todos os exames de hemostasia sio normais, podendo apresentar alteragio no teste de fragilidade capilar. Sua origem é devido a alteragdes congénitas da parede vascular. b) Pirpuras por aumento da permeabilidade vascular. Clinicamente é comum ocorrer sangramento gengival. Normalmente é encontrada em doentes que seguem dietas nao equilibradas, com caréncias vitaminicas ¢ em alcodélatras crdnicos. A terapéutica consiste em administrar vitamina iS is 5 ©) Parpuras por aumento da fragilidade capilar. Grupo que inclui varias doengas com sangramentos variados, porém tendo em comum mecanismo patogénico ainda em estudo: leses hemorragicas da pele, mas sem lesGes nas mucosas. A prova da fragilidade capilar € as vezes o tinico teste positivo. Farmacoterapia na Clinica Odontolégica Pm244 reagoes alérgicas ao nivel da parede vascular. Sao estados purpuricos associados a quadro Oexame laboratorial mostra testes de hemostasia we caso, a prova da fragilidade capilar pode d) Parpuras devido 4 articular. normais. Ne ser positiva. 7 e) Purpuras pigmentadas idiopaticas. Sao quadros purptiricos ia aparente, NOs quais encontramos surgem sem etiologt 's pigmentadas. Os testes de hemostasia sao normais, com excecio da prova de fragilidade capilar. Purpuras plaquetdrias Purpuras trombocitopénicas. Apresentam deficiéncia no do qual depende o quadro clinico hemorrigico, O sangramento pode ser espontinco ou provocado por traumas comuns ou cinirgicos. Os testes laboratoriais apresentam-se alterados, sendo que o tempo de sangramento esta quase sempre alterado, enquanto que o tempo de protrombina e o tempo de coagulacio estio normais. A fragilidade capilar é positiva. b) Puirpuras no trombocitopénicas. Sio doengas hemorrigica que se manifestam por alteracdes funcionais das plaquetas, cujo mimero é, em geral, normal ou subnormal. Sao doengas raras, ainda nao bem estudadas, e se caracterizam por perdas sanguineas, as vez graves, porém sem histdria pregressa. Nos exames laboratorias, encontramos tempo de sangramento prolongado, prova da fragilidade capilar, quase sempre positiva, podendo ocorrer também alteracdes na retracio do coagulo. a) ntimero de plaquetas, HEMOSTATICOS Os locais de aio dos hemostaticos sao diferentes e, de mane getal, atuam: ~ Provocando vasoconstri¢io; — Reduzindo a permeabildade capilar; — Aumentando a adesividade das plaqueta: Rosimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Pereira — Far reEE — Aumentando o nimero de plaquetas; — Impedindo a agao da plasmina; — Impedindo a destruigio da plasmina; — Aumentando a concentragio de fatores da coagulacao. cos de ago sistémica, que s-dentistas no auxilio de Existem medicamentos hemost: podem ser utilizados pelos cirurgi cirurgias. Dentre eles, podemos citar: Etansilato — Promove diminuicao do tempo de sangramento e da permeabilidade capilar e melhora a adesividade plaquetaria. Por set desprovido de poucos efeitos colaterais, é considerado o hemostatico de primeira escolha em Odontologia. Antifibrinoliticos — Normalmente sio indicados quando ocorre aumento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial, fato que indica o aumento da fibrindlise. Estrégenos — Atuam produzindo vasoconstri¢ao e diminuindo a permeabilidade capilar, obliterando vasos lesados e facilitando a formacio do coagulo. Vitamina K — Estimula a sintese dos fatores II, VII, EX, X. Deve ser usada para pacientes que apresentam falta de bile intestinal ou que tenham feito uso de antibidticos por tempo prolongado. ESPECIALIDADES DE HEMOSTATICOS SISTEMICOS IPSILON® (Acido épsilon-aminocapréico) Informagées pertinentes: Atua facilitando a formacao do coagulo e evitando sua Farmacoterapia na Clinica Odontolégica adlestruigi, © acide épsilon-aminocaproico destina-se, principal. mente, ao controle ¢ a prevengao das hemorragias em geral. fii), tambem, no tratamento das reagdes alérgicas na pele, provocadas Por intoxicagdes alimentares ou por drogas. O acido épsilon- Pprsico atua tanto por inibicao compettiva da ativacio do plasminogénio quanto por inibigio da plasmina. Sabe-se que a plasmina também desempenha importante papel no processo da: das reagdes alérgicas ammo: teagdes anafilaticas, sendo um dos mediadores ¢ mtlamatorias. Sua participagao na ativacio do Sistema do Comple- mento explica a utilizacio dos antifibrinoliticos no tratamento do angioedema hereditirio. FARMACOCINETICA: E nipida. Esse medicamento é completamente absorvido pela waa oral. Sua concentracio plasmatica maxima é obtida em cerca de duas horas. FE amplamente distribuido nos compartimentos intra e extravascular, Em sua maior parte, nao é metabolizado “in vivo”, sendo 40 a 60° o excretado “in natura” pela urina, num periodo de 12 horas. INDICAQOES: O Acido épsilon-aminocapréico esta indicado para o trata- mento das hemorragias em geral, principalmente nas induzidas por hiperfibrindlise ¢ por agentes tromboliticos, no pés-cinirgico, enas que sto causadas por discrasias sangiiineas (anemia aplastica, purpuras, hemofilias -\ e B, leucopenias, leucoses). Esta indicado, também, como preventivo de hemorragias de cirurgias que, sabidamente, causem grandes perdas de sangue (boca, pulmdes, lutero, pancreas, bexiga e prdstata), e nas intoxicagdes causadas pot alimentos, urticiria, dermatite solar, eczema infantil, eczemas agudos ¢ cronicos, dermantes de contato e no angioedema hereditario. CONTRA-INDICACOES: ri contra-indicado para portadores de coagulacao intravas- Rosimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Perei"é247 cular ativa, vasculopatia och; : lusiva aguda ¢ hipersensibilidade 8 0S Componentes da formul. PRECAUCOEs; A administragio da Solugio injetavel aminocaproico deve set feita isoladamente, sem outra medicagio na solucio. sera mais lenta possivel porque, hipotensao ou bradicardia. Dy deve set utilizado sob ¢: em pacientes com a. do acido épsilon- ¢ misturar nenhuma injegio por via endovenosa de Se for feita rapidamente, pode causar urante a gravidez,¢ a lactagio, o produto t Strita orientacio médica. Como qualquer outro medicamento, nao se Tecomenda sua utilizagio no primeiro trimestre da gravidez. Em pacientes com comprometimento renal, as doses devem ser reduzidas, REAGOES ADVERSAS; Em geral, é bem tolerado. Entretanto, raramente, podem ocorrer obstrugio da bexiga por coagulos, diminuigio da pressio arterial, tontura, cefaléia, miopatia, congestio ocular e nasal, insuficiéncia renal, célicas abdominais, zumbido, exantema, batimentos cardiacos irregulares, fraqueza, diarréia, ejaculacio espontinea (em hemofilicos), nauseas, desconforto menstrual ¢ rabdomidlise com mioglobintiria. APRESENTAGAO E COMPOSICAO: Comprimido de acido épsilon-aminocapréico de 500mg. Solucio injetavel com 1g contendo acido épsilon- aminocaprdéico 50mg. ones Solugio injetavel com 4g contendo acido épsilon- aminocapréico 200mg: POSOLOGIA: ies ' Adultos: Comprimido — 24 comprimidos, trés a quatro vezes feet = la, trés a quatro vezes ao ao dia; injetavel: 1g — 1 a 2 frascos-ampola, rene dia, ae a endovenosa, diluidos em 250/500ml de soro fisiologico > Farmacoterapia na Clinica Odontolégica248 isotdnico ou glicosado ou solugao de Ringer, aplicados Sem assocrar nenhum outro medicamento a essa solugao; injetav el: 4g — para os casos de maior gravidade, fibrindlise aguda ¢ outros, quando se necessita de doses mais clevadas. Utilizar os mesmos cuidados citada Ds para o Acido épsilon-aminocaproico 18, Para as formas injetiveis, recomenda-se aplicar uma dose de ataque de 4 a 5g, durante a primeira hora de tratamento, para atingir uma concentracio plasmatica de 130 mcg/ml, determinando uma inibicio da hiperfibrindlise sistémica A dose deve ser ajustada individualmente por paciente. As doses recomendadas devem ser interpretadas como uma diretriz inicial. Dependendo da gravidade, 0 Acido épsilon-aminocaproico injetavel pode ser administrado diretamente na vera, sem qualquer diluicao, Nesses casos, recomenda-se que a administragao seja 0 mais lenta possivel (1ml/min,). HEMOBLOCK® TRANSAMIN® (Acido tranexamico) INFORMAGOES PERTINENTES: O Acido traneximico destina-se ao controle e a prevengio de sangramentos provocados por cirurgias, traumatismos e doen com tendéncia a sangramentos. Possui forte atracio pelo sitio de ligacao da lisina no plasminogénio e na plasmina, inibindo por competicao tanto a ativaco quanto a acao da plasmina. Sua acao se faz, portanto, na fase posterior & formacio do codgulo ou, mais precisamente, alargando o tempo de dissolugio da rede de fibrina. Nao ativa a cascata da coagulacao, preservando o coagulo, tornando ‘0 mecanismo hemostitico mais eficiente, reduzindo a intensidade € os riscos de sangramento. Essa lentificagao do processo de fibrindlise favorece a hemostasia em cirurgias, traumatismos, doencas hemor rigicas e nos sangramentos em que a fibrindlise é, comprovadamente, um fator atuante. Rosimar de Castro Barreto - Giuseppe Anacleto Scarano Pereir@ ° h a FariN S © FARMACOCINETICA: Apresenta absorcao rapida. Aproximadamente 90 de uma dose intravenosa sao excretados, “in natura”, na urina, em 24 horas. ‘\ meia-vida plasmatica é de aproximadamente 2 horas, mantendo niveis terapéuticos por 6 a 8 horas. Entre os antifibrinoliticos sintetizados, 0 isOmero trans do acido tranexamico fot o que demonstrou maior afinidade e uma ligacio mais forte a plasmina € ao plasminogénio, razao pela qual € considerado, neste grupo, como o mais potente inibidor da acio fibrinolitica da plasmina. INDICAGOES: Oacido tranexamico est indicado no controle ena prevengao de hemorragias provocadas por hiperfibrindlise e ligadas a varias Areas, como cirurgias cardiacas, ortopédicas, ginecoldgicas, otorrinolaringoldgicas, uroldgicas, neurologicas, em pacientes hemofilicos, hemorragias digestivas e das vias aéreas. E um angioedema hereditario. CONTRA-INDICACOES: Esti contra-indicado para portadores de coagulagao intra- vascular ativa, vasculopatia oclusiva aguda e para pacientes com hipersensibilidade ao Acido traneximico. PRECAUGOES: ‘A administragao da solugio injetavel de acido tranexamico deve ser feita isoladamente. Nao misturar nenhuma outra medicagao na solucao. A injegao por via endovenosa devera ser a mais lenta possivel. A administraca0 endovenosa rapida pode causar hipotensio ou bradicardia. O acido tranexAmico é eliminado no leite materno, na proporcio de, aproximadamente, 1%em relagao 4 concentragao plasmatica. Apresenta, portanto, pouca probabilidade de efeito sobre o lactente. Mesmo assim, durante a amamentacao, o produto deve ser utilizado sob estrita orientagao médica. Como qualquer outro medicamento, nao sé recomenda sua utilizacio no primeiro Farmacoterapia na Clinica Odontolégica250 _ trim idez. Em portadores de insuficiéncia renal, a dose ee ir aa evtar acimulo. Pacientes com tendency ve ser reduzida, p% ea om cautel 7 hecida para trombose devem usar ¢ss Acido ci ela, conh REA VERSAS: Em a ae tranexamico é bem tolerado. Raramente, ‘ geral, podem ocorrer reagdes gastrintestinais como nauseas, vomito ¢ é i iminuicao da dose. diartéias, que regridem com a diminuica ESPECIALIDADES: HEMOBLOCK® APRESENTACAO E COMPOSICAO: : Caixas com 12 ¢ 24 comprimidos de Acido traneximico de 250 ¢ 500 mg Solucio injetavel de ampolas de 5 ml com 250 mg. TRANSAMIN@ APRESENTACAO E COMPOSICAO: 7 Comprimido de acido traneximico 250mg; solucio injetivel deampota com Sm: écido traneximico 50mg/ml. POSOLOGIA: : ur : unl \ ; a ser administrado decamenie ns oH oimeaees Sem qualquer diluicia. Nesses Rosimar de Ca 8H? Barreto Giuseppe ‘Anacleto Scarano Perens ae ew251 casos, recomenda-se que a i administracio seja a mais lenta possivel Iml min): adultos: fibrindlise local: injetavel - 7 300 a 1.000mg por injecdo mtravenosa lenta (Iml/min.) sem diluicdo, trés vezes ao dia. Seo tratamento continuar por mais de tp 3 dias, recomenda-se 0 uso da apresentacao oral. KAVIT® KANAKION® (FITOMENADIONA) INFORMACOES PERTINENTES: Age na sintese dos fatores II, VIT, IX, X. Convém lembrar que, se a hemorragia é por um problema hepatico e nao de oferta de vitamina K, no adianta o uso dessa vitamina. Apés a administragéa oral, ocorre aumento dos fatores da coagulacio em 6 a 12 horas. -\pos administracao parenteral, esse aumento se observa em uma a duas horas, e o sangramento é controlado de trés a oito horas depois. A fitomenadiona (K,), vitamina natural, quando administrada endovenosamente, pode sensibilizar 0 paciente, levando-o 4 hipotensao ea taquicardia e, eventualmente, até ao choque anafilatico. INDICACOES: Hemorragia ou risco de hemorragia por severa hipopro- trombinemia, superdosagem de cumarinicos, hipovitaminose K. CONTRA-INDICACOES: Hipersensibilidade ao medicamento. Nao administrar Kanakion® IM. PRECAUGOES E ADVERTENCIAS: O contetido da ampola deve ser claro. Nao utilizar se Ocorrer turvacio ou separacao de fases do seu contetido. EB conveniente utilizar plasma fresco congelado, em pacientes com proteses valvares cardiacas submetidos a transfusao para tratamento de hemorragia severa. Evitar doses elevadas de fitomenadiona se for manter a Farmacoterapia na Clinica Odontolégica252 $08 Je gravidez ¢ lactagan, pe Sat NSCoy te. Para casos terapia anticoagulant e beneficios. INTERACOES MEDICAMENTOSAS Anticoagulantes cumarinicos. REAGOES ADVERSAS: Reagées anafilactéides, irritacio local. FORMA FARMACEUTICA E APRE 'TACAO: Kanakion® — Caixa com 5 ampolas de 10 mg de fitomenadiona em 1 ml, para via endovenc FORMA FARMACEUTICA E APRESENTAGAO: Kavit® — Caixa com 50 ampolas de 10 mg de Fitomenadiona em 1 ml, para via intramuscular. POSOLOGIA: (Kanakion*) Somente uso intravenoso. Nao diluir ou misturar a solugao da ampola com outros medicamentos. Pode ser injetada na parte inferior do circuito de infusio. Para hemorragi tetirar o anticoagulante e aplicar lentamente 10. 20 mg (1 30 segundos). Avaliar nivel de protrombina 3 horas apos a admr histracao, € se a resposta for inadequada, tepetir a dose. Maximo de 30 mg/dia; idade avangada: a dosagem deve dada; criangas maior de utilizar Kanakion® (fito sera menor recomen 1 ano: 5-10 mg; criangas menor de {ato menadiona) pediitrico, POSOLOGIA: (Kavit®) ~ Para adultos, rex come a 10mg, bane ue pode chegar a 25 e ainda 5 em 6-8 horas (via mtramuscular) ‘Nda-se uma dose imecial de 25 ng, -\ resposta deve aparecet Rosimar de c fate Barre, _ 7 _ baad Guuseppe Anacleto Scarano Pere® PeSTYPTANON® (SUCCINATO DE TRIOL) INDICAGOES: Terapia ¢ profilaxia de hemorragias capilares; clinica geral: nas gastrites hemorragy ¢ outras hemorragias do trato gastrintestinal; trombocitopenias primarias ¢ secundarias ¢ exacerbagées das mesmas; hemorragias petequiais ¢ outras hemorragias resultantes de uma permeabilidade patolégica; fragilidade capilar; profilaxia nas tendéncias hemorragicas, aumentadas durante terapia com anticoagulantes. Succinato de estriol nao influencia no mecanismo de coagulacao sangiinea. Nao é indicado para o tratamento de hemorragias de grandes veias ou para hemorragias traumaticas em pacientes em uso de anticoagulantes. CONTRA-INDICACOES: Succinato de estriol contém uma substincia estrogénica. Portanto, quando altas doses ¢ tratamento prolongado forem necessarios, os beneficios de sua terapia deverao ser avaliados em comparacao com os possiveis riscos. Nessas situacdes, as contra- indicagGes, precaugGes e adverténcias validas em relagio a terapéutica estrogénica deverio ser levadas em conta. REACOES ADVERSAS: Sendo o succinato de estradiol um estrégeno, podera ocorrer tetencao de liquidos, aumento e sensibilidade das mamas, cefaléia, enxaqueca, tontura, nausea, vomito e outros distirbios gastrin- testinais, que desaparecerao com o ajuste da dose utilizada. Apresentagao: oF Embalagens com 1 frasco-ampola de pé liofilizado e 1 ampola de diluente de 2 ml. Composig¢ao: Ampola de succinato de estriol com 20 mg. Farmacoterapia na Clinica OdontolégicaPOSOLOGIA: mg diariamente; em casos sérins, 40m, iB Adultos: Em geral, 20 diariamente; pré-operat6rio: de 20 a 40 mg no dia anterig, ; operacio. Repetir a mesma dose aproximadamente uma hora ante, da cirurgia. : Criancas: De 5 a 10 mg diariamente, dependendo do pps, corpéreo. As dosagens podem ser ajustadas de acordo com a necessidades individuais do paciente. ADRENOXIL* (CARBAZOCROMO) INFORMAGOES PERTINENTES: Produto da oxidacao da adrenalina, usado para hemorragas capilares. Atua reduzindo a permeabilidade capilar. APRESENTAGAO: Caixa com 5 ampolas de 1 ml com 5 mg, POSOLOGIA: Adultos: 2 a 5mg, 4 vezes ao dia (I.Mou EV). Criangas acima de 4 anos: aplicar regra ou tabela de conversa OPCOES DE HEMOSTATICOS LOCAIS GELFOAM? (PHARMACIA BRASIL) INDICACAO: — Esponja hemostatica; ~ Medicacao hemostitica; — Uso adulto e pediatrico, Rosimar de Castro Barreto - Giuseppe AnacletoAPRESENTACAO: Esponja estéril de gelatina absorvivel. GELATAMP* INDICAGAO: ‘Tamp6es de gelatina espumada, indicados para tratamento de alvéolos pés-extracio, apicectomias, cistectomias, cistostomias, perfuragdes de seios maxilares, pos-cirurgia de tumores e dentes inclusos. INFORMACOES PERTINENTES: — Estabiliza o coagulo de sangue; — Para as hemorragias; — Profilaxia de infeccdes (Prata coloidal desempenha efeito bactericida); — Profilaxia de novas hemorragias; Reabsorvivel pelo organismo; — Adaptavel ao formato desejado; — Estéril MODO DE ACAO: A esponja absorve uma quantidade de sangue compreendida entre 55 e 75 vezes o seu prdprio peso, sem inchar; sua estrutura favorece para que se depositem as plaquetas e estimula a coagulacio sanguinea; estabiliza o coagulo e evita sua retracio; sofre absorcio completa, num prazo de 4 semanas; ajusta-se perfeitamente ao Periodo de cicatrizacio. HEMOSPON*® Esponja absorvivel para adaptacio ao alvéolo, indicada em hemorragias pés-exodontias. Farmacoterapia na Clinica Odontolégica Mea Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes e hemostaticos INTRODUCAO antivagulagio, coagulacéo, fibrindlise e fibrinogénese -caeem em complexo sistema para exercer a hemos- fare manter o fluxo sangitineo. Doencas proprias desse isa manifestam-se tanto por hipoatividade e reducéo jhanscidade de estancar sangramentos quanto por hipe- swruxdee estados protrombéticos. S40 exemplos de hipo- “iabilidade as deficiéncias de produgao de fatores da wlagd0 (hemofilia, cirrose hepética) e a anormal ou sex produgio de plaquetas (ptirpuras, hiperesplenismo). Ahperatividade desse sistema manifesta-se por trombose snenal ou venosa, da qual resultam diversas sindromes andiovasculares, constituindo a principal causa de morte ‘es paises industrializados e, também, nos paises em ssenvolvimento. A coagulacao intravascular disseminada (VD) deve-se a complexa interacao entre os sistemas de rulacio e fibrinogénese e anticoagulacao e fibrindlise ‘Sdogenos que se encontram hiperativados, por isso ocor- bod ‘romboses em miiltiplos sitios e tendéncia a hemor- _ditietosclerose, maior causa de doenga isquémica Soi e cerebrovascular, € distirbio inflamatério eee gve interage com mecanismos imunes para ativar Sf tomboticas vasculares. As plaquetas s4o compo aad celulares de trombo arterial oclusivo e podem her da progressao de placas ateromatosas. S40 componentes da hemostasia, processo fisiolé- iue faz parar a hemorragia conseqiente a dano = ma Préprias do sistema de coagulagao sao tratadas, ‘ena, BP reposicio dos fatores deficitérios. Na CIVD, Sragaititromboticos s6 tém utilidade quando aquela old com leucose. O tratamento dos demais casos Saggy Controle da doenga basica e reposicao de fatores Sopresw2st0 (plasma fresco, concentrado de plaquetas € *Pitado de fator VIII) te Lenita Wannmacher A prevengio primédria em doengas tromboembolicas se faz por controle de fatores precipitantes de trombose (aterosclerose e insuficiéncia venosa) e uso de antitrombo- ticos em pacientes de alto risco — geralmente acido acetil- salicilico, para cardiopatia isquémica e doenga cerebro~ vascular isquémica, e heparina ou anticoagulantes orais em individuos predispostos a tromboses venosa ¢ intra- cardiaca.' ‘Aprevencio secundaria de fendmenos tromboembolicos se faz predominantemente com férmacos, mas tambem sao eficazes medidas ndo-medicamentosas. Otratamento é feito por meio de medicamentos. Cirurgia angioplastia sio alternativas terapéuticas eficazes em certos tipos de arteriopatias.! (Os principais farmacos antitrombsticos estao apresen- tados no Quadro 39.1. frios interferem na agregagio plaquetaria, 0 que explica a atividade antitrombética. Sao indicados em prevencao priméria e secundéria de acidentes isquémicos Cardiovasculares (angina estavel e instavel, infarto agudo do miocérdio) e cerebrovasculares (acidente vascular ence- falico isquémico), Acido acetilsalicilico em baixas doses (60 a 320 mg) exerce esse efeito, ao contrario de outros antiinflamatorios nao-esterdides, que podem até interferir com esquemas de baixas doses de Acido acetilsalicilico” Além disso, os inibidores seletivos de COX-2 tém sido associados a eventos cardiovasculares. Em metanslise" de ensaios clinicos em que esses foram comparados a placebo ¢ antiinflamatérios ndo-seletivos, mostrou-se que aumen. tavam em 42% a incidéncia daqueles eventos compara oe aor placebo (RR . 1,42; IC 95%: 1,13-1,78; P = 0,003), nao havendo significante heterogeneidade e Olerontes inbidores de COX-2 A tncldincls ce cree vasculares graves foi similar entre inibidores seletivos de COX-2 e AINE tradicionais (1,0%/ano versus 0,9%/ ancy RR = 1,16; 1C 95%: 0,97-1,38; P = 0,1). Entre os AINE ne, seletivos, houve maior associagdo com ibuprofeno e dice.Grupos . Actohs avettbnal aban, 1), abv Isttab, eptitvncty ita, senlati avin, dalteparina, tin 4Paring, statin, anisinaie ‘ Vartan, fempes ; . Nira, histo, Pe, ping Ibivalinutin Vonnl © Magers A asomiagto de acide acetilsalictlion © clopidogrel aumenta o nsvo de sangrament, ores de noceptores Mba atuam na via final gor gagto Plaguetaria, impeding a0 inte Plaguetario & acent fos Por Via intravenosa Para panentes que nevessitam revascularizagho miocandic oplastia. a fim de evitar mestenose Anhcongulantes compmendem heparinas ¢ antes orais. Heparina e heparinas de baivo peso molecular sterem com fatores da cagulagio e fungio plaquet pelo que estio indicadas em prevengiio primaria (hepa- ina em minidoses), tratamento (trombose venosa, embalia momar, angina instavel ¢ intarto agudo do miocardio) & prevencio secundaria de doengas tromboembolicas (trom: boembolismo venoso e angina instavel), Anticoagulantes orais antagonizam a regeneragio de vitamina K que ¢ fundamental para ativagio de diversos fatores de coagu lagio. Sto usados em progressio ou recorréncia de trom: boembolismo venoso apos terapia inicial com heparina, Antagonistas de trombina tém alta afinidade por trombi 2 qual se ligam por covaléncia em diferentes sitios, inati vando-a. Fondaparinus e idraparinuy, derivados sinté- ticos da heparina, inibem diretamente o fator Xa ligam seletivamente a antitrombina, catalizando a do fator X ativado e. dessa forma, inibindo a formé trombina. Dotrecogina alfa ¢ forma ncombinante de proteina C humana ativada que inibe a coagulagio por inativagio proteolitica dos fatores de coagulagio V ¢ VIIL ativados. Jem tambem efeitos antiinflamatonios. Esse farmaco tem sido usado em adultos com alto risco de morte por sepse, mostrando redugao de mortalidade quando usado nas primeiras 48 horas do inicio do quadro.’ “Trombolitices atuam por meio da ativagto de plasmi- nogénio em plasmina, enzima que digere fibrina (produ- zindo fibrindlise) e outras proteinas plasmaticas, ineluindo Varios fatores de coagulagao. Sao farmacos que nao inter- Jerem na pratica odontoldgica porque sio indicados em situagdes emengenciais cardiologicas (por exemplo, para fecanalizagio de artérias coronarianas em infarto agudo do miocardio) ne (HPA), anistreplase (ape ve, lanwteplase a CeSSIVO, tt 1 USAT ben ©-08 primettos enue * respective de locais. Den mina e vitamina K, antidot anticoagulantes orais proteina fortemente bisiaa que jg, complexos iOnicos inativos com heparina, Cada mig taygoniza 10) Ul de heparina. Se essa j fo adm haalqum tempo, tendo sido parcialmente depurads dss diminuir a cose de protamina, pois seu excessotaian toanticoagulante, Em esquema intermitente, aquarse “heparina ¢estimada pela dose dada e peo temp ca rido desce a administragio, Quando em infusio sntss cula-se a heparina dada na tltima hora de infusio case nistra-se a quanticade correspondente do antagonss Vitamina , (itonadiona ou filoquinona) antagonize coagulantes orais. Sua laténcia de efeito ¢ de 6 a hors Em situagiio emergencial, em que nao se pode exper resposta terapéutica de vitamina K, usam-se plasma ou concentrado de protrombina que contém os ftors# coagulagao. Hemostaticos locais incluem diferentes agentes ve Quadro 393), ‘Trombina, enzima natural e purificada a partir denise rosas fontes, tem sido usada como hemostatico em pr dimentos dentais. Nos Estados Unidos, o orgio eguis* (FDA) aprovou a trombina bovina como produto hem titico. Sua agdo se deve a conversao de fibrinogino = fibrina, ativagdo de plaquetas e indugao de vasoconsts# Porem pode induzir reagdo imunoldgica apés apse em humanos, incluindo desenvolvimento de anbo* antitrombina, protrombina, fator V e cardiolipina & alguns casos, os anticorpos tém levado a sindromesci=** que se caracterizam por sangramento pos-operto™ trombose vascular ou quadro similar a lupus", Selante de fibrina, também. chamado de ades? fibrina ou cola de fibrina, é produto de compone"® lasma que mimetiza a ultima etapa da cascata 43° last, ou seja, a conversao de fibrinogenio em fans Zando por formar um codgulo de fibrina estavel im", Porém age independentemente da via da coagul®', Paciente, Com isso tem agaio hemostatica e cont, © Processo de cicatrizacao, Selantes de fibrina SPY) autologos, homologos (obtidos por criopresiPt sinteéticos. Nos primeiros, os componente> pre plasma do paciente e a trombina ¢ de orige™ P™ he . 3Antiagregantes py ‘reantesPlaettrios, Antcaaguiantes¢ Hemstdtcos MPLICACOES DO Uso p; WNTIPL AQUETARIOS F~ ANTICOAGULANTES EM ODONTOLOGIA scipaiseleitos adversos desses férmacos Sto sangra- erombexitopenia, © que acarreta Preocupacio nos mas Trane acto de procedimentos crueniee an heparina, ECOFE EM até 20% dos Pacientes que Samesquema de doses plenas, sendo grave ape uum quarto desses. Sangramentos moder, vauian se pela suspensio do farmaco indutor Quadros sane NSN ra Uses aMtoniamee es mu Rulante. Para a heparina, isso 6 feito comadministragio. fepeotamin Heparinas de baixo peso molecular conferem cuinr ico desangrament, © que tem sido atributdos maior “teal constncia de antagonism de fatones decomren igwemenoreteto sobre plaquetas, Protaminasoneuiaey nrcalmente © efeito dessas heparinas.! MNhais comuumente, aparecem no con: avuosem uso de antiplaquetérios ou anticoagulants oxas Osoutros farmacos que afetam a coagulagte stocks ins aro emtprego Ou utilizados em situagdes medion, emergenciais ou hospitalares. \prevalencia de sangramento com as doses terapéuticas antplaquetarias de Acido acetilsalictico,ticlopidina e elon, dogral ndo € alta. A selegio desses farmacos depende mais duintolerineia digestiva de alguns pacientes a Acido acetil. ‘isalico, Em metandlise"” de 22 ensaios clinicos que compa- taram dcido acetilsalicilico em baixas doses (75-325 mg/dia) aplaebo e a clopidogrel, o primeiro apresentou aumento derisco de sangramento maior em relacdo ao placebo (RR = 1C95%%: 141-2,08) ¢ aumento de sangramento gastrintes- tnulem relagao a clopidogrel (RR = 145; 1C 95%: 1,00-2,10), ‘masnio houve diferenga significativa entre os dois farmacos. em manifestagoes hemorrégicas de outras localizagées. Em. {emnes absolutos, 769 pacientes (IC 95%: 500-1.250) precisam “ttalados com acido acetilsalicilico para causar um episédio desangramento maior em 1 ano, Jé 883 pacientes (IC 95%: ‘S-tuto) necessitariam ser tratados com clopidogrel para Petenirum episodio de sangramento digestivo maior indu- ‘Kh por écido acetilsalicilico em 1 ano. Eventos hemorragicos ocorrem com mais freqiiénciaem ‘ulividuos com altos niveis de anticoagulagao, medidos {el International Normalized Ratio (INR), que deve estar Tailores que acarretem os beneficios esperados sem Sunde risco de sangramento.’ Nos pacientes que vem em. side anticoagutantes orais, é interessante solicitar a veri- ae aboratorial desse indice para poder prever Se: Aagubeamento e tomar as medidas preventivas ca ves. ni wita relagao entre valores de INR e risco de sangra aumey E8€Fisco aumenta quando INR esté acima de: eee {€ abrupto quando os valores sao superiores a fi any fSciagio Americana de Cardiologia’ preconiza tres Aulantt" cabiveis: primeiramente, suspender oe K socraliem segundo lugar, administrar vitamina Ky; Mais graves, infundir plasma fresco ou conce! Protrombina, meng Madr 39.2, vase a proporgio de risco de sangra- *slante de diferentes valores do INR. a sntaente ultério dentério caso lode pr 397 Quadro 39.2 Valores de INR @ isco de sangramento ef Pacientes sob uso de anticoagulantes orais INR Risco de sangramento e medidas de contraposigio 23 =5% 23s Sen 5 22.4%; suspender temporariamente 0 anticoagulante oral antes de cirurgia & recomesar com menor dose quando INR estiver em nivel terapéutico 5-10 alto risco de hemorragia endocraniana; mina K, (1-2,5 mg, por via oral) "10 424% alto isco de hemorragia; vitamina K, (5-10 mg, por via oral ou em intravenosa lenta) INR = International Normalized Ratio. ‘Adaptado de Majerus ef ale Hirsh! a! MANEJO DE PACIENTES EM USO DE ANTIPLAQUETARIOS OU ANTICOAGULANTES EM ODONTOLOGIA Em Odontologia, ha dois tipos de situagdes em que 0 profissional se preocupa ao atender pacientes que usam farmacos que interferem com a coagulagao sangiiinea. A Primeira é a cirurgia bucomaxilofacial, que envolve maior risco de sangramento; a outra, mais frequiente, consiste na realizagio de procedimentos cruentos em consultério. O primeiro questionamento a fazer diz respeito a inter- upg ou redugdo da terapia anticoagulante para evitar a hemorragia, o que, por sua vez, pode expor o paciente a0 risco de tromboembolismo. Em contrapartida, pode-se nao. suspender a terapia médica utilizando outras medidas para reduzir risco de sangramento p6s-operatorio. A eficicia dessas medidas também deve ser avaliada Uso em cirurgias bucomaxilofaciais Em revisio da literatura," afirma-se nao ser necesséria a suspensio de Acido acetilsalicilico ou clopidogrel em cirur, ‘gias dentais, porém se recomenda que a tomada de decisao seja feita em conjunto com médico especialista, Na maioria das cirurgias bucomaxilofaciais nao se neces- sita suspender a terapia com antiplaquetérios. O riseo de sangramento é minimo e pode ser controlado com trata, mentos hemostaticos locais. Em casos de cirurgia com maior risco hemorragico, os antiplaquetirios devem sor interrompidos 10 dias antes da intervengao. Boa técnica cindrgica ¢ essencial, especialmente em pacientes que recebem antiplaquetérios e anticoagulantes Em relago a pacientes em terapia cronica com antico- agulantes orais e que necessitam de cirurgias de ampla abordagem, seguem-se as normas da Associacao Ament cana de Cardiologia." Os ajustes se fazem a partir da monitorizagio do INR (International Normalized Ratio), definindo valores entre 2e 3 como os desejaveis na prevencdo da maioria das cond,neo ha tromboembolismo. Somente quar sefaacio como de Sderando-se esa TU orragico, que - er sing 30 cirarg joses) pode ser menor do que mento ica; por vo em interven: proximas dh tes reduzidas, para que © wel deseiado. Ao ser suspensa varfarina ss entre 2 3 apos 4-5 dias. Em pacientes 5 de tromboembolismo (por exemplo, com ¢ possivel suspender o anticoagulante em Sonos para que o INR retome anormal rocedimento. A dose de manutengie de ¢ retomada pés-operatoriamente. Gentes com moderado risco de tromboembolismo, ‘protegio do efeito anticoagy ‘pode ser administrada pré-operato- 00 UL por via subcutanea, a cada 12 horas), cando-se o anticoagulante oral tio logo seja seguro pos-operatirio. Para pacientes com alto risco de trom= bolismo, as doses de heparina devem ser de 15.000 por via subcutinea, a cada 12 horas, sendo suspensa as antes da cirurgia Com INR entre 4¢ 10, a administraggo de vitamina K, 1} mg 2 25 mg oralmente) reduz os niveis de INR a menos que 5 em 2 horas, ou seja, mais rapidamente do que a ‘ples suspensdo de varfarina, Se o INR permanecer alto 24 horas, dose adicional de 1 a 2 mg de vitamina K pode ser administrada ‘Dose oral de 5 mg € necesséria, quando o INR € supe- sor 2 10. A via oral € 2 melhor escolha, salvo quando a reverséo répida € critica, sendo entio a vitamina K, admi- fustrada por infusdo intravenosa lenta (5 a 10 mg, em 30 minutos) ‘Quando no se puder esperar um periodo de 24 horas ou se 0 sangramento acarretar risco de vida, a terceira Zbordagem seri necesséria, seguida de dose suplementar Ge vitamina K.. Ao retomar a terapia anticoagulante apés repetidas doses de vitamina K, heparina deve ser adminis- frada até que os efeitos da vitamina sejam revertidos e que ‘paciente se torne novamente responsive a varfarina "Adiconalmente, preferem-se procedimentos curtos ¢ atraumaticos, evitam-se injegdes ligamentares e intra- Geseas e adotam-se medidas hemostaticas locais ou sisté- micas. Uso em extragées dentarias e em outros procedimentos ambulatoriais cruentos SUSPENSAO DE TRATAMENTO ANTICOAGULANTE Em tes que se submeterdo a extracées denté- las, as recomendagbes atuais sao pela nio-interrupcao da terapia com anticoagulantes orais, pois 0 risco tedrico Ge hemorragia pés-cirurgia dental é minimo, sobrepujado grandemente pelo risco de tromboembolismo conseqiiente 3 suspensio da terapia anticoagulante.'“* Atura,”” Nao hs @ Em revisd wise de Tirada a terapia antia eili a oa os HA mats estrdon route Paige anticoantl rm procedimenta se sso deat, mas agus gE eNFOCAM o yg plaquetanios mostram os mesMoS resultados, O |) an, plague go antes ce procestimientoninvasivos INR se avalingaaterapn anticoagulant dever serge comsondty avaliou a incidéncia de sangrameny opel em 249 pacientes anticongulados que sey, operator ge dentate MEFTOME Ort a ae ha fi tealzada Com esponia de peg Hemet uturas de sed. Tinta pacientes apres sangramento. OS INR dos pacientes foram medidosna sanaeagimentoe vararam entre I Semaisde3$ Qn do pre sho nfluenciou sigificantement a incidény, sereamento pos-operatOrie Gutro estudo comparou a suspensio com a nj, cuapensto de terapia anticoagulante em pacientes supe etidos a procediment0s Oras cirirgicos meng 70) ENR em fatxa terapeutica. Nenhum dos pace Spresentou complicagdes hemorrégicas." ‘Oy pacientes que usam cronicamente écido acts lico comme antiagregante plaquetirio também nio prec jer a terapia. Estudo™ que incluiu 51 pacients supPetidos a cirurgias orais Menores e Sem suspensio subife dcido acetilsalictlico (75 a 100 mg/ dia) por este thm tempo de coagulacio e contagem de plaquetase Siveis normais — ndo mostrou excessivo sangramens intra-operat6rio, exceto em um caso, e nenhum sings ‘mento pés-operatério. USO DE HEMOSTATICOS LOCAIS ara evitar risco de sangramento, adotam-se medids hemostaticas locais ou sistémicas (vistas no Quadro 383 estas em geral menos freqiientes, pois as locais se mester eficazes para tratar complicagdes hemorrégicas odonts gicas™ Quadro 39.3 Medidas hemostaticas locais e sistémicts usadas em sangramento oral LOCAIS Mecinicas:sutura miitiplas com fios de seda, peso Quimicas: Gelatina absorvivel Esponja de metilcelulose Rede de metilcelulose oxidada Coligeno microfibrilar Trombina bovina ola, selante ou adesivo de fibris Cola decianoacrato ido tranexamico SISTEMICAS Vitamina K, Plasma fresco ou concer intrado de protrombina OU a coneenrado de ftores especficos da coagulacie ™ eng) mam eases oe >"jnsaio clinico randomizado” comparou dois tipos de renwstasia em 30 pacientes anticoagulados, com INR Gmilares e submetidos a extragdes envolvendo levanta- Sento de etalho mucoperidsteo e alveoloplastia.O grupo {tole recebeu esponja de gelatina e suturas miltiplas rmabsorviveis (categute 000), € o grupo experimental, cola decianoacrilato e suturas reabsorviveis. Completa hemostasia foi obtida imediatamente e n3o houve sangramento posterior no grupo experimental. No grupo controle, a hemostasia ocorreu depois de 10 a 20 fhitutos, 5 pacientes apresentaram sangramento menor espontineo p6s-operatorio, controlado com pressio de gaze embebida em solugao de dcido tranexamico 5% por W minutos. Nao houve correlagao entre a ocorréncia de sangramento e o ntimero de dentes extraidos ou os niveis deINR. Hemostaticos também so usados em pacientes com doengas da crase sangiiinea. Em uma paciente com di devon Willebrand (deficiéncia de fator VIII), usaram-se ‘selante de fibrina homélogo e Acido tranexamico antes de jetragio de terceiro molar maxilar. Nao se fez terapia subs- Stutiva de fator da coagulacao.* Em estudo retrospectivo, avaliou-se 0 manejo de sangramento intra-oral em 37 episédios ocorridos em 19 écentes com doenga de von Willebrand. Os pacientes ‘weberam terapia de reposicao, 2 vezes para extracdes Simples e 4 a 6 vezes para extracoes cirirgicas. O sangra- compress3o intermitente Além das complicacdes hemorragicas, outro aspecto a considerar é o potencial de interacSo medicamentosa de anticoagulantes orais com os farmacos de uso acon tolégico. Alguns diminuem o efeito anticoagulante enquanto outros o exacerbam, como esta expresso NO Quadro 39.4. Quadro 39.4 Interagdes farmacologicas de anticoagulantes orais com medicamentos de uso corrente em Odontologia Potencializacio do efeito anticoagulante Acido acetilsalicilico Antiinflamatorios ndo-estersides Antiinflamatsrios esteroides Paracetamol Diflunisal Fluconazol Cetalosparinas Exitromucs Oposigzo a0 efeito anticoagulante Acido asoérbico Barbitiricos Dicloxacilina ‘Sem interferéncia sobre o efeito anticoagulante Ertto gengival foi controlado com compressao somente. OuProfeno Swgramento causado por periodontite marginal necessitou (gtocona2a ise suplementar de terapia de reposigao, Acido tranexa- : também foi administrado a esses pacientes. ‘Adaptado de Rohde tal BIBLIOGRAFIA Cua, 4. Antithrombotic Tras Collaboration Collahratve meta-anaive a of randomized tals of antiplatelet trace fo presente ae eee LE, Fuchs FD, Picon PD. Antitromboitics. Fuchs FD, Wann Texter U Ferreira MBC (eds ). Fa ‘clinica, Fundamentos da Sas clonal. 3 ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004 uh wan C. Gare C. Low-dose ™ Sarcia Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent Fae or the prevention of atherothrombasis. N Eng! | Med 2005; Piricie cea ty = bie es PW, Tollefsen DM. Blood coagulation and anticoagulant, Aetibhtcandaaplotiespaes tn ranen Laso Park Wed Ne}, Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. EN “ew Yorke: McGraw-Hill, 2006: 1467-1488. tryocsnda! nico am Soke ne Boies 5. 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