ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN MENDERITA

DIABETES MELITUS PADA NY. S

DI RW 02 RT. 03/RT. 05 KELURAHAN RAWA MEKAR JAYA
KECAMATAN SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN
2022

Oleh :
Tiara Amanda
220510026

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN TANGERANG
SELATAN 2022
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Tiara Amanda

NIM : 180210120

A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga : Bapak Said
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Umur/ Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 01 Januari 1960
- Agama : Islam
- Pendidikan : Sd Sederajat
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Kelurahan Rawa Mekar Jaya Kecamatan
Serpong Kota Tangerang Selatan, Rt.
05/Rw. 02
- No Telepon : ........................................................................
1. Susunan Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan Masalah

Kelamin Dgn Kk Terakhir Kes
1. Tn. S 61 L Kepala Islam Sd Karyawan Tidak Ada
Keluarga Sederajat Swasta
2. Ny. S 54 P Istri Islam Sd Ibu Diabetes
Sederajat Rumah Melitus
Tangga (DM)
3. An. S 31 L Anak Islam SLTA Belum Tidak Ada
Sederajat Bekerja
4. An.M 15 L Anak Islam SLTP Belum Tidak Ada
Sederajat Bekerja
 2. Genogram (tiga generasi)

Keterangan :
Penderita penyakit DM :
Laki laki :

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah Extendeed Family / Tahap

perkembangan keluarga yang terdiri dari Ayah, ibu, anak, menantu, cucu.
2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada tahap perkembangan
- Membina hubungan intim dan memuaskan
- Mengenal masalah kesehatan lebih dalam
1. Riwayat keluarga inti
Ny. S tinggal bersama suami nya. Ny. S memiliki penyakit DM sudah lama, dan
masih menjalani pengobatan sudah hampir 4 tahun. Ny. S rutin meminum obat
yang diberikan dari dokter. Dan Ny. S mengatakan kalau dia sempat tidak
memakan makanan yang mengandung gula namun pantangan itu tidak ada ngaruh
nya untuk Ny. S dan sampai sekarang Ny. S Memakan makanan apa saja tanpa
ada pantangan.

2. Tipe keluarga
[ √ ] Keluarga Inti [ ] Keluarga Besar
[ ] Lain-lain ...................
 3. Latar Belakang Budaya
Ny. N berasal dari kota tangerang (betawi) dan tinggal di Rawa mekar jaya
bersama suami dan anak-anaknya. Bahasa yang digunakan dalam sehari-hari
keluarga ini yaitu Bahasa Indonesia.

4. Aktivitas keagamaan yang diikuti

Setiap harinya keluarga ini melakukan solat dan berjamaah di rumah. Ny. S juga
rutin datang ke masjid untuk melakukan pengajian didaerah rumahnya.

C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ ] Malam hari [ √ ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ √ ] Makan bersama [ √ ] nonton TV
[ √ ] Rekreasi [ ]Lain- lain............................
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
[ ] Bahasa [ ] Budaya
[ √ ] Lain-lain, sebutkan ............................................................
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ √ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan .....................................................................
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ √ ] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Tertutup [ √ ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
[ ] Ayah [ √ ] Ibu [ ] Anak
[ ] Lain-lain,sebutkan ...............................................................
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
[ ] Bahasa Ibu [ √ ] Bahasa Indonesia
 [ ] Lain-lain, sebutkan, campuran bahasa sunda

2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ √ ] Musyawarah
[ ] Otoriter
[ ] Sendiri-sendiri [ ]Lain-lain,sebutkan ....................
2.1.2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?
[ √ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Lain-lain .................................................................
2.1.3. Siapakah yang paling dipercaya dalam keluarga untuk membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
[ √ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Anak perempuan tertua [ ] Lain-
lain ...........................................
2.1.4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk menyelesaikan masalah
kesehatan keluarga [ ] Ya [ √ ] Tidak.
Bila ya, sebutkan ....................................................

3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah Betawi suku ibu Betawi
Budaya yang dominan dalam keluarga yaitu Betawi
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan [ √ ] Tidak [ ] Ya, sebutkan
3.1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan [ √ ] Tidak ] Ya, sebutkan
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
[ √ ] Merupakan hal yang penting. Alasan
Karena kesehatan itu sangat penting untuk di kemudian hari.
 4. Struktur Peran
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
4.1.1.Ayah sebagai pencari nafkah
4.1.2.Ibu berperan, mengurus rumah tangga
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga
[ √ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan ........

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg
berhasil?
Ikut senang dan memberikan selamat serta selalu mendukung antar
anggota keluarga lain
1.2. Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga
sesuai perannya ?
ketika salah satu anggota keluarga mengeluarkan pendapat dan yang
lainnya mendengarkan sebagai bentuk menghargai.

2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasi masyarakat,
khususnya dalam bidang kesehatan ?
[ √ ] Ya, yaitu pengajian di musholla sekitar rumah
[ ] Tidak, alasannya …….
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ √ ] Ada [ ] Tidak ada
2.3. Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh di masyarakat
[ √ ] Tidak. [ ] Ya, contoh ……………
2.4. Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
[ √ ] Tidak [ ] Ada, sebutkan ……
 2.5. Adakah sumber-sumber yang digunakan keluarga dalam menyelesaikan masalah
kesehatan
[ √ ] ya, pergi ke klinik dokter terdekat
[ ] Tidak , alasannya …………
2.6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus
[ ] Tidak [ √ ] Ada, yaitu ibu, jenis keterampilannya membuat kancing
2.7. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan/atau menulis
[ √ ] Tidak
[ ]Ada,siapa………………..apa alasannya…………….................................

3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak

4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Bila ya, siapa saja :
Ayah
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ √ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
Sembako dan obat obatan
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
4.5. Apakah ada anggota keluarga yg mempunyai tabungan ?
[ √ ] Ya. [ ] Bila ya, siapa …………………………………..
4.6. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
[ ] Ayah [ √ ] Ibu [ ] Lain-lain : ................

5. Fungsi pemeliharaan kesehatan

5.1. Pemenuhan kebutuhan makan
5.1.1. Pengadaan makanan sehari-hari
 [ √ ] Memasak sendiri [ ] Membeli [ ] Lain-lain ...................
5.1.2. Komposisi jenis makanan
Komposisi Selalu ada Ketersediaan Tidak
kadang-kadang pernah
a. Makanan pokok √
b. Lauk-pauk :
- protein hewani √
- protein nabati √
c. Sayuran √
d. Buah-buahan √
e. Susu √

5.1.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga

[ ] Tertutup [ √ ] Terbuka [ ] lain-lain ................
5.1.4. Pantangan makanan dalam keluarga :
[ √ ] Tiada ada
[ ] Ada, Sebutkan Jenis Makananya
5.1.5. Kebiasaan keluarga dalam mengkonsumsi air minum
[ √ ] Dimasak [ ] Air mineral
[ ] Lain-lain........................................................................
5.1.6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayur :
[ √ ] Dipotong- potong dulu baru dicuci [ ] Tidak di cuci
[ ] Dicuci baru dipotong-potong ( ) lain-lain………………….
5.1.7. Kebiasaan makan dalam keluarga
[ √ ] Bersama [ ] Sendiri-sendiri [ ] lain2

5.2. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

5.2.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang
hari : [ √ ] Ya [ ] Tidak
5.2.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
[ √ ] Ya [ ] tidak
Bila tidak bagaimana dengan pembagian kamarnya………………
......................................................................................................
 5.2.3. Rata-rata jumlah jam tidur dalam sehari 6-8 jam
5.2.4. Bila ada anggota keluarga yg sulit tidur bagaimana
mengatasinya......................

5.3. Pemenuhan kebutuhan rekreasi dan Olah Raga

5.3.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
[ ] Ya, frekuensinya ………………………………
[ √ ] Tidak,
5.3.2. Apakah sebagaian besar anggota keluarga melakukan aktivitas olahraga
secara teratur ?
[ ] Ya
[ √ ] Tidak, Karena mengingat umur yang sudah rentan

5.4. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

5.4.1. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam pemeliharaan kebersihan
diri:a. Mandi : 2 x/hari b.Sikat gigi: 2 x/hari c. Cuci rambut : 1
x/hari
5.4.2. Apakah semua anggota keluarga menggunakan bahan berikut ini untuk
pemeliharaan kebersihan diri
[ √ ] Sabun [ √ ] Pasta gigi
[ √ ] Shampo [ ] Lain-lain,sebutkan …………

5.5. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

5.5.1. Apa yang dikakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg sakit;
[ ] Tidak berobat [ √ ] Beli obat sendiri
[ ] Pengobatan Alternatif [ √ ] Berobat ke yan kes.
5.5.2. Bila keluarga tidak berobat alasannya...........................................
5.5.3. Apakah keluarga mengetahui tentang pelayanan BPJS Jika Ya apakah
keluarga

E. STRESSOR DAN KOPING

1. Stressor yang dihadapi keluarga saat ini……………………..
2. Koping keluarga (cara penyelesaian masalah)………………………
3. Respon keluarga jika salah satu anggota keluarga mempunyai masalah
 [ √ ] Membantu mencari jalan keluar [ ] Acuh tak acuh [ ] Pasrah
[ ] Lain-lain, sebutkan …………………………………………..............................

F. DERAJAT KESEHATAN

1. Kejadian Sakit di keluarga

1.1. Kejadian sakit saat ini
1.1.1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit
[ √ ] Tidak ada [ ] Ada
1.1.2. Jika ada sebutkan , siapa :……………………………………….
Jenis penyakitnya :……………………………………………..
1.1.3. Bagaimana cara menanggulanginya ……………………………
.................................................................................................
1.2. Kejadian penyakit kronis
1.2.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
[ ] Tidak ada [ √ ] Ada, ibu memiliki riwayat Diabetes Melitus.
1.2.2. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya :
Mengkonsumsi obat resep dokter di apotik
1.3. Kejadian sakit 5 bulan terakhir :
1.3.1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
[ √ ] Ada [ ] Tidak ada
1.3.2. Jika ada siapa sebutkan penyakit dan gejalanya
Ibu mengalami sakit Diabetes Melitus, sering merasa lelah saat berjalan jauh

2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
[ ] Ada [ √ ] Tidak ada

3.Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir

Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir ?
[ √ ] Tidak ada
[ ] Jika ada,
G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[ √ ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ] Lain-
lain………………
b.Jenis bangunan
[ √ ] Permanen [ ] Semi permanent [ ] Non permanent
c.Luas bangunan : 200 M2
d.Luas perkarangan : …………………………M2
e.Atap rumah
[ √ ] Genteng [ ] Seng [ ] asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-lain...............
f.Ventilasi
[ √ ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ ] > 10% luas lantai [ √ ] < 10% luas lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang hari ?
[ √ ] Ada [ ] Tidak ada
h.Penerangan
[ √ ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
i.Lantai
[ √ ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [ ] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
[ √ ] Bersih [ ] Berdebu [ ] Sampah
bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [ ] Lain2.

Denah rumah (dengan ukurannya)

KAMAR MANDI
 RUANG
MAKAN DAPUR

KAMAR TIDUR KAMAR TIDUR

RUANG TAMU

TERAS RUMAH

2. Pengolahan sampah

Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?

[ √ ] Ada, [ ] Tidak
Jika Ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut
[ √ ] Memenuhi syarat [ ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
[ ] Dibuang ke kali [ √ ] Diambil petugas [ ] Dibakar
[ ] Ditimbun [ ] Lain-lain .........................
3. Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ √ ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ √ ] Sumur gali [ ] Pompa listrik [ ] SPT [ ] PAM [ ] Sungai
[ ] Membeli [ ] Lain-lain
Apakah untuk keperluan air minum diambil air sumber tersebut ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ………………………………………
Bagaimana keadaan fisik airnya ? (perlu observasi)
[ √ ] Tidak Berasa [ √ ] Tidak berwarna [ √ ] Tidak berbau
[ √ ] Tidak ada pengendapan [ ] Lain-lain........................
4. Jamban Keluarga
Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
 [ √ ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga …………………………………..
BilaYa, apa jenis jambannya ?
[ ] Leher angsa [ √ ] Cemplung [ ] Lain-lain
Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[ ] < 10 meter [ √ ] >10 meter

5. Pembuangan air limbah

Apakah mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi)
[ √ ] Ya, kondisinya got hitam menyatu dengan saluran air (selokan)
Kemana pembuangannya ……………………………………………..
[ ] Tidak. Dimana pembuangannya ………………………………..

6. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan

Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan / sosial diwilayah ini
[ ] Tidak [ √ ] Ya, jenisnya posbindu.
Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini :
[ √ ] Ya [ ] Tidak, alasannya ………………………….
Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan
umum dari rumah ?
[ √ ] Bila ya, dengan kendaraan motor bahkan jalan kaki pun bisa
[ ] Bila tidak, bagaimana cara menanggulanginya ………………

H. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

1. Ibu hamil
Usia Ibu ……….tahun
1.1 Status kehamilan
Kehamilan keberapa ? G ……..P…………A………
Berapa usia kehamilan Ibu ? ……………………………
Apakah kehamilan diinginkan / direncanakan :
[ ] Ya [ ] Tidak
1.2.Pemeriksaan kehamilan
Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
 Bila tidak memeriksakan kehamilan, alasannya apa ?
…………………………………………………………………….
Bila ya, sudah berapa kali memeriksakan kehamilan :
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] 4 kali [ ] > 4 kali
1.3. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ? [ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya, sudah berapa kali [ ] 1 kali [ ] 2 kali
Bila Tidak, apa alasannya ……………………………………………
1.4. Apakah ibu mendapat tablet Fe?
[ ] Ya, berapa butir ………………………………………………
[ ] Tidak, alasannya ……………………………………………..
1.5. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan tentang
kehamilan ?
[ ] ya. Materi penyuluhan :
[ ] ASI/Laktasi [ ] Merawat bayi [ ] Senam bayi
[ ] Proses persalinan [ ] Senam hamil
[ ] Perawatan payudara [ ] lain-lain :...............................
[ ] Tidak, Alasannya apa, …………………………………………..
Bila ya, dari mana ibu memperoleh informasi
[ ] Puskesmas [ ] Dokter praktek
[ ] Bidan Praktek [ ] Posyandu
[ ] Kader [ ] Media Massa
1.6 . Pemeriksaan status kehamilan
1.6.1. Pengukuran :
Berat Badan : ........Kg. Kenaikan berat badan dari sejak hamil ......Kg
Tekanan darah …………mmHg. Haemoglobine …….gr%
1.6.2; Observasi / Inspeksi
1) Konjungtiva : [ ] Anemia [ ] Tidak anemis
2). Muka :[ ] Edema [ ] Tidak edema
3). Abdomen :[ ] Membuncit [ ] Striae
4). Payudara :[ ] Putting Menonjol [ ] Putting datar
[ ] Colosterum
5) Tungkai :[ ] Bengkak [ ] Tidak bengkak
[ ] Varises
 1.6.3 Auskultasi
1) Jantung :………………………………………………………..
2). Paru ;………………………………………………………..
3) Bunyi jantung janin: .........................................................................
1.6.4.Palpasi
1) Leopold I : ..........................................................................
2) Leopold II : ..........................................................................
3). Leopold III : ............................................................
4) . Leopold IV : ............................................................

2. Ibu Post Partum

2.1.Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, sejak kapan ?
[ ] Minggu I [ ] Minggu II [ ] Minggu III
[ ] Minggu IV [ ] Minggu V [ ] Minggu VI
[ ]Sewaktu-waktu jika ada keluhan
Jika Tidak, alasannya ...................................................................................
2.2.Dimana ibu melakukan kunjungan ?
[ ] Puskesmas [ ] Rumah Sakit [ ] Posyandu
[ ] Dokter [ ] Bidan [ ] Dukun
.3.Pemeriksaan fisik
Berat Badan : ..................Kg. Tinggi Badan : ........................cm
Karakteristik mammae : ...................................................................
Pengeluaran ASI : ......................................................................

3. Ibu Menyusui
Apakah ibu menyusui bayi ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya berapa usia bayi/anak yang sedang disusui : .............................
Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu menyusui ..........................
Jika tidak menyusui, apa alasannya .......................................................
Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
 [ ] Ya [ ] Tidak

Kapan Ibu memberi ASI pada bayi/anaknya :

[ ] Setiap anak menangis
[ ] Setiap 2 jam
[ ] Setiap 3 jam
[ ] Malam hari saja
[ ] Lain-lain..........................................................................................
Bagaimana pola ibu memberi ASI (Jelaskan frekuensi dan waktunya)
.......................................................................................................................
Apakah porsi makanan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, besar porsinya :
[ ] 1 ½ dari porsi biasa. [ ] 2 x porsi biasa
[ ] 3 x Porsi biasa [ ] >3x Porsi biasa.

Apakah ada perubahan pola jenis makanan ibu, untuk menambah jumlah ASI?
[ ]Ya. [ ] Tidak.
Jika Ya, Apa yang ibu tambahkan: ....................................................................
Alasannya : ....................................................................................................

4. Bayi dan Balita

4.1 Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?

[ ] 0 – 3 bulan [ ] > 3-6 bulan [ ] > 6-9 bulan [ ] >9 -12 bulan
[ ] 1 tahun – < 3 tahun [ ] 3 tahun - 5 tahun.(pisahkan)

4.2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
[ ] Ya [ ] Tidak

Jika Ya, apakah penyebabnya ?

[ ] Infeksi tali pusat
[ ] Mencret/diare
 [ ] ISPA
[ ] Lain-lain .........................................................................................

4.3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi.
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat
[ ] Menggunakan cairan antiseptik [ ] Ditutup dengan kasa steril
[ ] Diganti setiap hari setelah mandi

4.4. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat immunisasi dasar ?

[ ] Sudah [ ] Belum
Jika sudah, immunisasi apa saja yang telah diberikan ?
[ ] BCG [ ] DPT I [ ] DPT II [ ] DPT III
[ ] Polio I [ ] Polio II [ ] Polio III
[ ] Hepatitis I [ ] Hepatitis II [ ] Hepatitis III
[ ] Campak. [ ] Lain- lain : ……………………………….
Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan immunisasi tersebut
[ ] Puskesmas [ ] Dokter praktek [ ] Rumah Sakit
[ ] Bidan praktek [ ] Posyandu
Jika Belum, alasannya
[ ] Tidak tahu tentang immunisasi [ ] Takut efek samping
[ ] Tidak ada waktu

4.5. Pemeriksaan fisik bayi

Berat badan : …………….Kg Tinggi badan : …………….cm
Lingkar lengan : ………………….cm
4.6. Apakahbayi/balita ibu/apak memiliki KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS
[ ] Meningkat setiap bulan [ ] Menurun setiap bulan
[ ] Datar setiap bulan [ ] Turun naik setiap bulan
Dalam grafik KMB BB bayi/ba;lita ibu berada pada :
 [ ] Garis merah [ ] Garis Kuning [ ] Garis
Hijau
4.7. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] Tidak tentu
Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita ibu/bapak
] Memasak sendiri
[ ] Sering membeli. Alasannya : ...........................................................
[ ] Kadang membeli - kadang
[ ] Lain-lain
Apakah jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ibu/bapak
[ ] Makanan pokok saja
[ ] Makanan pokok dan protein hewani/nabati
[ ] Makanan pokok dan protein + sayuran /buah
[ ] Semua lengkap + Susu
4.8. Apakah bayi /balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika tidak, alasannya ......................................................................

5. Kesehatan Usia Lanjut

5.1.Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun

[ √ ] Ya [ ] Tidak
5.2.Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Bila tidak, apakah keluhan yang dialami
[ ] Hipertensi
[ ] Kencing manis
[ ] Jantung Koroner
[ ] Lain-lain :
5.3.Apakah lansia dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Bila Ya dalam hal apa saja ?
 - Dibantu dalam pergi ke pelayanan kesehatan
5.4. Apakah mengikuti program pembinaan Usia lanjut Di Puskesmas :
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Jika ya, program apa yang diikuti ?
- ……………………… ................................................
Jika tidak, Karena sibuk bekerja

5.5. Apakah Usia lanjut mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya ?

- ..................................................................................................................
5.6.Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usia saat ini :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya,sebutkan ................................................................................................
 PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA
( Diisi setiap anggota keluarga )

1. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA.

Nama : Ny. Sarnih
Umur : 54 tahun L/ P
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 57 Kg.

2. KELUHAN UTAMA DENGAN MASALAH KESEHATAN.

Memiliki riwayat DM,

3. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL.

1. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
2. Denyut Nadi : 85x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan :.22x / menit
4. Suhu Tubuh. : 36,0 º C
5. Kesadaran : [ √ ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma

4. HASIL PEMERIKSAAN FISIK.

( Pemeriksaan “ Head to toe” sesuai kebutuhan )
Nama anggota keluarga
Jenis pemeriksaan
Ny. S
Keadaan umum Baik
Kepala Rambut sedikit beruban rapih tidak berbau
Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri
Mata
tekan, pengelihat masih baik
Hidung Bersih, peciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga Pendengaran agak kurang baik, tidak ada lesi dan serumen, bersih
 Mulut Bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak
Leher
ada lesi dan nyeri tekan, reflek telan baik
Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada
Dada
penggunaan otot bantu pernafasan
Paru – paru Auskultasi paru – paru baik
Abdomen Datar, simeteris, tidak ada nyeri tekan
Tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, kuku bersih ,
CRT < 2 detik
Ekstremitas dan
kekuatan otot Kekuatan otot :
5-5-5/ 5-5-5
5-5-5/5-5-5
Terapi obat Metformin (digunakan untuk mengontrol kadar gula darah)
Kesimpulan Sakit
 PEDOMAN PENJAJAKAN II

Masalah kesehatan keluarga : DM (Diabetes Melitus)

1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan : Ny. S mengatakan bahwa
dirinya menderita diabetes melitus yang diderita sejak 4 tahun lalu dan terakhir di
check kadar gula darah ny. S yaitu 425mg/dL dan setelah di tanya apakah ada
pantangan untuk makanan/minuman ny. S mengatakan bahwa dulu sempat
melakukan pantangan makanan yang mengandung gula namun kadar gula ny. S tetap
sama dan sekarang ny. S tidak lagi melakukan pantangan makanan tersebut. Dan
setelah di tanya tentang pengetahuan dari penyakit Diabetes Melitus seperti
pengertian dan penyebab nya Ny. S hanya menjawab sekedarnya namun
penjelasannya masih kurang saja tanpa tahu apa penyebab dari penyakit Diabetes
Melitus itu.

Apa tanda dan gejala pendukung masalah : Ny. S mengatakan kadar gula darah nya
tidak stabil, terakhir di check yaitu 425mg/dL dan sebelum itu sempat turun. Dan Ny.
S juga mengatakan sering merasa lelah saat berjalan jauh.

Penyebab :
Dikarenakan Ny. S sudah menderita penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun lalu dan
pola makan yang tidak di atur oleh diri sendiri dan keluarganya.

Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :

Mudah lelah, sering haus, tidak kuat berjalan lama dan sering buang air kecil.

1. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut

Meminum obat metformin yang Ny.S beli di puskesmas dan melakukan istirahat.

2. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada anggota keluarga dengan

masalah tersebut atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga
Ny. S mengatakan dia memakan makanan apa saja yang di masak tanpa ada nya
pantangan atau diet.
3. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :
Komunikasi dan membangun hubungan sosial leh anggota keluarga lainnya.
.
Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :
Terlihat di lingkungan keluarga Ny. S sangat baik dan ramah serta Ny. S mengatakan
ia mengontrol kadar gula darahnya jika ada pihak puskesmas yang keliling ke daerah
rumah nya.

4. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat

untuk mengatasi masalah tersebut diatas
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dimana : Pelayanan yan Kes
Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:
Pengontrolan kadar gula darah dan pemberian obat untuk kadar gula darah tersebut.
 FORMAT
ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah

1 DS :
1. Ny. S mengatakan rutin mengonsumsi obat
untuk mengontrol diabetes melitus
2. Ny. S mengatakan gula darah nya naik turun
3. Ny. S sering merasa Lelah jika berjalan terlalu
jauh
4. Ny. S mengatakan mengontrol kadar gula darah
nya jika ada pelayanan kesehatan keliling saja Risiko Ketidakstabilan
Kadar Glukosa Darah
DO : (D.0038)
1. Ny. S mendapatkan obat oral (Metformin)
2. GDS: 425 mg/dL
TD: 130/90mmHg
N: 85x/menit
Rr: 22x/menit
S: 36,0 º C

2 DS: Manajemen Kesehatan

1. Ny. S mengatakan bahwa menderita penyakit Tidak Efektif
DM sudah dari 4 tahun dan untuk (D.0116)
pengobatannya hanya meminum obat yang di
beli di klinik atau pelayanan kesehatan terdekat
2. Ny. S mengatakan pola tidurnya tidak teratur,
sering kessemutan dibagian kaki dan sering
Lelah jika melakukan aktivitas yang berat
 3. Ny. S mengatakan makan menu yang sama
dengan anggota keluarganya dan susah
mengurangi konsumsi makanan yang
mengandung gula

DO:
1. GDS: 425 mg/dL
TD: 130/90mmHg
N: 85x/menit
Rr: 22x/menit
S: 36,0 º C
3 DS :
1. Ny. S dan keluarga mengatakan dulu sempat
melakukan diit tetapi hanya mengurangi
minuman yang mengandung gula berlebih
seperti sirup
2. Keluarga Ny. S mengatakan tidak tahu tentang
makanan apa saja yang harus di hindari
3. Rumah klien tampak sedikit kotor dan banyak
jemuran yang tergantung
Pemeliharaan Kesehatan
Tidak Efektif (D.0117)
DO :
1. Keluarga Ny. S terlihat bingung ketika ditanya
tentang senam diabetes dan tentang makanan
apa saja yang harus di hindari
2. GDS: 425 mg/dL
TD: 130/90mmHg
N: 85x/menit
Rr: 22x/menit
S: 36,0 º C
 FORMAT
SKORING/PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Ketidakmampuan

Keluarga merawat anggota keluarga yang sakit Diabetes Melitus

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 3/3x1 Klien mengalami ketidakstabilan
- Aktual = 3 =1 kadar Glukosa Darah karena
- Resiko = 2 ketidakmampuan keluarga
- Potensial = 1 merawat anggota keluarga dengan
Diabetes Melitus.
2. Kemungkinan masalah untuk 2 2/2x2 Sumber daya keluarga ada
dirubah =2 (Pendidikan, kemauan menerima
- Mudah = 2 perubahan). Keluarga mempunyai
- Sebagian = 1 motivasi tinggi untuk merawat
- Sulit = 0 anggota keluarga nya yang
terkena Diabetes Melitus agar
kondisi kesehatan membaik.
3. Potensi pencegahan masalah. 1 3/3x1 Masalah dicegah cukup dengan
- Tinggi =3 =1 melibatkan langsung keluarga,
- Sedang =2 perawat dan juga kemauan klien
- Rendah =1 mengingat banyak nya faktor
yang berpengaruh terhadap tinggi
rendahnya kadar gula darah.
4. Menonjolkan masalah. 1 2/2x1 Keluarga mengerti bahwa kadar
- Masalah dirasakan ,harus =1 gula darah yang terlalu tinggi
segera ditangani. = 2 secara terus menerus dapat
- Masalah dirasakan, tidak berbahaya bagi klien tetapi
perlu segera ditangani =1 keluarga mengatakan tidak
- Masalah tidak dirasakan = mengetahui cara merawat klien
 0 dengan Diabetes Melitus.

Total Skor 5

2. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ketidakmampuan

Pemeliharan Kesehatan Diabetes Melitus

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 3/3x1 Klien dan keluarga mengetahui
=1 penyakit DM namun tidak
- Aktual = 3 keseluruhan dan belum tau cara
- Resiko = 2 penanganan dengan diit
- Potensial = 1

2. Kemungkinan masalah untuk 2 2/2x2 Sumber daya keluarga ada

dirubah =2 (Pendidikan, kemauan menerima
perubahan). Keluarga mempunyai
- Mudah = 2 motivasi tinggi untuk merawat
- Sebagian = 1 anggota keluarga nya yang
- Sulit = 0 terkena Diabetes Melitus agar
kondisi Kesehatan membaik.
3. Potensi pencegahan masalah. 1 2/3x1 Masalah dapat dicegah dengan
= 0,6 paparan informasi dari tenaga
- Tinggi =3 Kesehatan dan sumber lain
- Sedang =2 seperti buku dan jurnal
- Rendah =1 Kesehatan.

4. Menonjolkan masalah. 1 2/2x1 Klien dan keluarga mengatakan

=1 mau bekerjasama dengan tenaga
- Masalah dirasakan ,harus medis dalam pencegahan dan
segera ditangani. = 2 perawatan.
 - Masalah dirasakan, tidak
perlu segera ditangani =1
- Masalah tidak dirasakan =
0

Total Skor 4,6

3. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga

mengenal masalah Kesehatan Diabetes Melitus.

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 1/3x1 Klien dan keluarga mengatakan
- Aktual = 3 = 0,3 tidak mengetahui lebih jelas apa
- Resiko = 2 itu Diabetes Melitus dan senam
- Potensial = 1 Diabetes.
2. Kemungkinan masalah untuk 2 2/2x2 Sumber daya keluarga ada
dirubah =2 (Pendidikan, kemauan menerima
- Mudah = 2 perubahan). Keluarga mempunyai
- Sebagian = 1 motivasi tinggi untuk merawat
- Sulit = 0 anggota keluarga nya yang
terkena Diabetes Melitus agar
kondisi kesehatan membaik.
3. Potensi pencegahan masalah. 1 3/3x1 Masalah yang dapat dicegah
- Tinggi =3 =1 cukup memberikan Pendidikan
- Sedang =2 kesehatan dan bagaimana senam
- Rendah =1 diabetes itu.
4. Menonjolkan masalah. 1 2/2x1 Klien dan keluarga mengatakan
- Masalah dirasakan, harus =1 mau bekerjasama untuk
segera ditangani = 2 melakukan diit dan senam
- Masalah dirasakan, tidak diabetes untuk mencegah
perlu segera ditangani =1 terjadinya komplikasi pada
 - Masalah tidak dirasakan = penyakit diabetes melitus.
0

Total Skor 4,3

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Ketidakmampuan
Keluarga merawat anggota keluarga yang sakit Diabetes Melitus
2. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ketidakmampuan
Pemeliharan Kesehatan Diabetes Melitus
3. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
mengenal masalah Kesehatan Diabetes Melitus.
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Kriteria Standar
Risik Setel Setelah dilakukan Verbal dan Klien dan keluarga Manajemen Hiperglikemia
1. pertemuan sebanyak Non Verbal dapat: (I.03118)
1x 30 menit selama Observasi
2x kunjungan di 1. Mengukur kadar 1. Memonitor tanda-tanda
harapkan klien dan gula darah. vital
keluarga dapat 2. Menyebutkan 2. Monitor kadar glukosa
mengetahui lebih prinsip diit Diabetes darah
tentang Diabetes Mellitus 3. Monitor tanda dan gejala
Melitus dan 3. Memeriksakan hiperglikemia
mengetahui diit Kesehatan ke Terapeutik
Diabetes. Puskesmas secara 4. Konsultasi dengan medis
rutin jika tanda dan gejala
4. Keluarga mampu hiperglikemia
melakukan memburuk.
perawatan pada Edukasi
anngota keluarga 5. Anjurkan monitor kadar
yang sakit glukosa
 darah secara mandiri
6. Ajarkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga seperti senam
diabetes
2. Manajemen Setel Setelah dilakukan Verbal Klien dan keluarga Dukungan keluarga
Kesehatan pertemuan sebanyak dapat : merencanakan perawatan
Tidak Efektif laku 1x 30 menit selama 1. Mengatur pola (1.13477)
Berhubungan 2x kunjungan di makan hidup Observasi
Dengan kepe harapkan klien dapat sehat 7. Identifikasi kebutuhan
Ketidakmampu mengetahui lebih 2. Mengkonsumsi dan harapan keluarga
an kunj tentang penyakit obat secara rutin tentang kesehatan
Pemeliharan diabetes melitus 3. Keluarga mampu 8. Identifikasi sumber-
Kesehatan ruma dan kepatuhan melakukan sumber yang dimiliki
Diabetes minum obat. perawatan pada keluarga
Melitus hara anggota keluarga 9. Identifikasi tindakan yang
yang sakit dapat dilakukan keluarga
peni Terapeutik:
10. Motivasi pengembangan
peng sikap dan emosi yang
mendukung upaya
klien
 men kesehatan
gena 11. Gunakan sarana dan
i fasilitas yang ada dalam
masa keluarga
12. Ciptakan perubahan
peny ingkungan rumah secara
optimal
Diab Edukasi:
13. Informasikan fasilitas
sehin kesehatan yang ada
dilingkungan keluarga
peni 14. Anjurkan menggunakan
fasilitas kesehatan yang
moti ada
15. Ajarkan cara perawatan
kepa yang bisa dilakukan
keluarga
3 Pemelih
Setelah di Setelah dilakukan Verbal Pengetahuan meningkat Edukasi Kesehatan (I.12369)
lakukan asuhan pertemuan sebanyak 1. berupaya Observasi:
keperawatan 2x 1x 30menit selama 2 menyusun 16. Identifikasi kesiapan dan
kunjungan rumah x kunjungan di rencana kemampuan menerima
klien di harapkan tindakan pola
terjadi harapkan hidup sehat informasi
peningkatan 1. menunjukan 2. mengetahui 17. Indetifikasi faktor-faktor
perilaku perilaku adaktif tentang yang dapat meningkatkan
pemeliharaan 2. Menunjukan penyakitnya dan menurunkan
kesehatan pemahaman yaitu motivasi perilaku hidup
sehingga terjadi perilaku sehat 3. mengetahui sehat
peningkatan 3. Kemampuan tindakan yangTerapeutik:
motivasi dan menjalankan seharusnya 18. Sediakan materi dan
kepatuhan perilaku sehat diambil saat media pendidikan
4. Menunjukan terjadi kesehatan
minat masalah/kekamb 19. Jadwalkan pendidikan
meningkatkan uhan kesehatan sesuai
perilaku sehat 4. minat perilaku kesepakatan
5. Memiliki sistem sehat meningkat 20. Berikan kesempatan
pendukung 5. adanya sistem untuk bertanya
pendukung Edukasi:
21.Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
22.Anjurkan perilaku sehat
23.Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
 meningkatkan perilaku
hidup sehat seperti senam
diabetes
Kolaborasi
24.Kolaborasi pemberian
obat
 FORMAT
CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Pukul TUK Implementasi Paraf

Respons (S-O)
Risiko Manajemen Hiperglikemia
Selasa, 15.15 Ketidakstabilan (I.03118) Tiara
31/05/2022 WIB kadar glukosa Observasi Amanda
darah pada Ny. S 1. Memonitor tanda-tanda
berhubungan vital
dengan 2. Monitor kadar glukosa
Ketidakmampuan darah
Keluarga merawat 3. Monitor tanda dan gejala
anggota keluarga hiperglikemia
yang sakit Terapeutik
Diabetes Melitus 4. Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia
memburuk.
Edukasi
5. Anjurkan monitor kadar
glukosa
darah secara mandiri
6. Ajarkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
seperti senam diabetes
Manajemen Dukungan keluarga Tiara
31/05/2022 15.20 Kesehatan Tidak merencanakan Amanda
WIB Efektif perawatan
Berhubungan Observasi
Dengan 7. Mengidentifikasi kebutuhan
Ketidakmampuan dan harapan keluarga
Pemeliharan tentang kesehatan
Kesehatan 8. Mengidentifikasi tindakan
Diabetes Melitus yang dapat dilakukan
keluarga
Terapeutik
9. Memotivasi pengembangan
sikap dan emosi yang
mendukung upaya
kesehatan
10. Menggunakan sarana dan
fasilitas yang ada dalam
keluarga
11. Menciptakan perubahan
lingkungan rumah secara
optimal
Edukasi
12. Menginformasikan fasilitas
kesehatan yang ada
dilingkungan keluarga
13. Menganjurkan
menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
14. Mengajarkan cara
perawatan yang bisa
dilakukan keluarga (Atur
pola makan , Pencegahan
Diabetes Melitus dan
pentingnya minum obat
secara rutin).
 Pemeliharaan Edukasi Kesehatan (I.12369)
31/05/2022 15.20 kesehatan tidak Observasi: Tiara
WIB efektif 15. Identifikasi kesiapan dan Amanda
berhubungan kemampuan menerima
dengan informasi
ketidakmampuan 16. Indetifikasi faktor-faktor
keluarga mengenal yang dapat meningkatkan
masalah dan menurunkan motivasi
Kesehatan perilaku hidup sehat
Diabetes Melitus Terapeutik:
17. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
18. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
19. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi:
20. Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
21. Anjurkan perilaku sehat
22. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup sehat seperti senam
diabetes
FORMAT EVALUASI

Hari/Tanggal Pukul No.Dx/TUK Evaluasi (SOAP) Paraf

Risiko S: Pasien mengatakan tidak Tiara
Rabu, 11.00 Ketidakstabilan memahami masalah yang Amanda
08/06/2022 WIB kadar glukosa dideritanya dan kadar glukosa
darah pada Ny. S nya naik turun
berhubungan
dengan O : GDS: 425 mg/dL
Ketidakmampuan
Keluarga A: Risiko Ketidakstabilan kadar
merawat anggota glukosa darah belum teratasi
keluarga yang
sakit Diabetes P: Lanjutkan intervensi
Melitus
Manajemen S : klien dan keluarga Tiara
Rabu, 11.00 Kesehatan Tidak mengatakan sudah mengerti dan Amanda
08/06/2022 WIB Efektif memahami tentang pola makan
Berhubungan yang harus di hindari dan di
Dengan anjurkan
Ketidakmampuan
Pemeliharan O : klien dan keluarga
Kesehatan mengulangi materi yang
Diabetes Melitus disampaikan

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
Pemeliharaan S : klien dan keluarga ingin Tiara
Rabu, 11.15 kesehatan tidak meningkatkan perilaku hidup Amanda
08/06/2022 WIB efektif sehat
berhubungan
dengan O : klien dan keluarga dapat
ketidakmampuan meningkatkan perilaku hidup
keluarga sehat
mengenal
masalah A : masalah teratasi sebagian
Kesehatan
Diabetes Melitus. P : intervensi dilanjutkan
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Pukul No.Dx/TUK Evaluasi (SOAP) Paraf

Risiko S: Pasien mengatakan akan selalu Tiara
Kamis, 10.00 Ketidakstabilan mengontrol pola makan sesuai diit Amanda
09/06/2022 WIB kadar glukosa dan pasien mengatakan akan rajin
darah pada Ny. S untuk mengontrol kadar gula
berhubungan darah nya dan rutin meminum obat
dengan
Ketidakmampuan O : Pasien terlihat meminum rutin
Keluarga obat Metformin
merawat anggota Pasien tampak kesulitan menjalani
keluarga yang perawatan yang ditetapkan dan
sakit Diabetes Aktivitas anggota keluarga untuk
Melitus. mengatasi masalah kesehatan tidak
tepat

A: Risiko Ketidakstabilan kadar

glukosa darah teratasi sebagian

Manajemen kesehatan keluarga

tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi secara

mandiri

I:
 Memotivasi pengembangan
sikap dan emosi yang
mendukung upaya kesehatan
  Menggunakan sarana dan
fasilitas yang ada dalam
keluarga

E:
 Kondisi kesehatan pasien
tampak meningkat
R: -

Kamis, 10.00 Manajemen S : Pasien mengatakan sudah Tiara

09/06/2022 WIB Kesehatan Tidak memahami masalah yang Amanda
Efektif dideritanya dan sudah paham
Berhubungan tentang pola makan diit diabetes
Dengan melitus
Ketidakmampuan
Pemeliharan O : Pasien tampak terlihat mampu
Kesehatan menjawab pertanyaan mengenai
Diabetes Melitus diit diabetes melitus

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

I:
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya
E/F : klien dan keluarga
bertanya pengobatan
diabetes melitus
- Mengganjurkan perilaku
sehat
 E/F : klien dan keluarga
memahami tentang
perilaku sehat yang telah
disampaikan perawat
E : klien dan keluarga mengatakan
sudah memahami penyakit
Diabetes Melitus

R:-

Kamis, 10.00 Pemeliharaan S : klien dan keluarga ingin Tiara

09/06/2022 WIB kesehatan tidak meningkatkan perilaku hidup sehat Amanda
efektif
berhubungan O:
dengan - klien dan keluarga dapat
ketidakmampuan meningkatkan perilaku
keluarga hidup sehat dan
mengenal mengetahui tentang
masalah penyakit yang di deritanya
Kesehatan - rumah terlihat lebih rapih
Diabetes Melitus.
A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
I:
- Mengganjurkan perilaku
sehat
E/F : klien dan keluarga
memahami tentang
perilaku sehat yang telah
disampaikan perawat
 - Mengajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup sehat
E/F : klien dan keluarga
akan meningkatkan
perilaku sehat yang telah
disampaikan
E : klien menggatakan sudah
mengerti pola hidup sehat
R :-