Pagina te 4 Autorizacion Servicios nueva Solleitada e: ‘07/10/2022 00:00 WN Solicitud: 1 ‘Autorizada el ‘07/10/2022 08:50 IN" Autorizacion: (POS) 3118-188662473 Impresa et: ‘o7/102022 08:51 Cédigo Eps: EPSOS7 Alliade: CC 38985790 ASTUDILLO DE ACOSTA FELISA Edad:78 Fecha Nacimiento: 03/05/1944 Tipo Afliado: BENEFICIARIO (A) Direccién Afliado: VDA PUEBLO NUEVO Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 ‘Municipio: JAMUNDI 364 Teléfono Afiliado: (2)-3166357 Celular Afliado: 3188895629 Correo Electrénico: seguimientooccidente01@gmaioom IPS Primaria: UNION TEMPORAL VIVA CALI- VIVA 1A SEDE JAMUNDI - TR2 Solicitado por: IPS ESPECIALIZADA SA. CALI Nit: 9002939234 Cédigo: 760010751301 Direceién: KR 37 # 58 4-64 Dopartamento: VALLE DEL CAUGA 76 ‘Municipio: CALI 001 Teléfono: (2)-3113010672;3722771; 3148905604 (Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL Remitide a: IPS ESPECIALIZADA S.A. CALL Nit: 9002999234 Cédige: 760010751201 Direceién: KR 37 #58 4-64 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 ‘Municipio: CAL! 001 Teléfono: (2)-3113010672;3722771; 3148905604 Ubicacién Pacionte: CONSULTA EXTERNA Origen: ENFERMEDAD GENERAL Dx 1792, ANGIOPATIA PERIFERICA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE. Codigo Cantidad Descripcién Servicio 292990 1._INYECCION 0 INFUSION DE OTRA SUSTANCIA TERAPEUTICA 0 PROFILACTICA Estancia de dia(s) desde el por {) ‘Afiiado NO cancela valor de Copago (Tape) CAPITACION IPS PRIMARIA 751087, ‘Manejo integral Segun Guia: Si Firma Afiiado 0 Acudiente ‘Autorizador: NATALIA FRANCO LOPEZ ‘Teléfono: 3113010672:3722771; 3148905604 Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB. Esta autoizacin es netamente admiristrativa y garantiza que el usvatio tiene derecho al servicio solictado. La pertinenciaestara sujeta ala revision de Aucltoria Medica. \alido por 30 dias a pamtr dela fecha de Autorizacion Reterencia - Cuenta Médica: 3116-236556967 Registioimpreso por: NATALIA FRANCO LOPEZ